Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawiez 20 stycznia 2021 r., sygn. akt VII SA/Wa 1998/20

Uzasadnienie

1. I. Decyzją z [...] września 2017 r. Nr [...] Rzecznik Praw Pacjenta na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1-2, art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (aktualny tekst jednolity Dz. U. z 2020 r. poz. 849 ze zm. - dalej jako ustawa):
2. 1. uznał praktyki stosowane przez [...] Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością (dalej jako Skarżąca, Spółka), polegające na:
3. a) udostępnianiu dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku pacjentom, przedstawicielom ustawowym pacjentów bądź osobom upoważnionym przez pacjentów i pobieraniu z tego tytułu kwoty przekraczającej maksymalną wysokość opłaty, o której mowa w art. 28 ust. 4 pkt 3 ustawy, za naruszające zbiorowe prawa pacjentów do dokumentacji medycznej, o których mowa w art. 23 ust. 1 i art. 26 ust. 1 w związku z art. 28 ust. 4 pkt 3 ustawy i nakazał jej zaniechanie;
4. b) pobieraniu od pacjentów, przedstawicieli ustawowych pacjentów bądź osób upoważnionych przez pacjentów wyższych niż maksymalne opłat za jedną stronę kopii, wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej oraz za udostępnienie jej na informatycznym nośniku danych - w wyniku doliczania do ww. opłat kosztów za usługę wysłania dokumentacji medycznej pocztą ("Regulamin udostępniania dokumentacji medycznej w [...] sp. z o. o."), mające na celu ograniczenie prawa pacjentów do dokumentacji medycznej, o których mowa w art. 23 ust. 1 i art. 26 ust. 1 i 2 w związku z art. 28 ust. 1 i 4 ustawy, za naruszające zbiorowe prawa pacjentów i nakazał jej zaniechanie;
5. c) udostępnianiu dokumentacji medycznej osobie notarialnie upoważnionej przez pacjenta bądź posiadającej pisemne upoważnienie złożone w obecności upoważnionego przez podmiot leczniczy pracownika ("Regulamin udostępniania dokumentacji medycznej w [...] sp. z o. o."), mające na celu ograniczenie prawa pacjentów do dokumentacji medycznej, o którym mowa w art. 23 ust. 1 i art. 26 ust. 1 i 2 ustawy, za naruszające zbiorowe prawa pacjentów i nakazał jej zaniechanie;
6. d) wymaganiu od pacjentów notarialnie potwierdzonego oświadczenia w zakresie prośby o przesłanie dokumentacji medycznej na wskazany adres z poświadczeniem tożsamości pacjenta, z podaniem danych osobowych w tym adresu i numeru PESEL oraz daty wykonania badania ("Regulamin udostępniania dokumentacji medycznej w [...] sp. z o.o."), mające na celu ograniczenie prawa pacjentów do dokumentacji medycznej, o którym mowa w art. 23 ust. 1 i art. 26 ust. 1 i 2 ustawy, za naruszające zbiorowe prawa pacjentów i nakazał jej zaniechanie;
7. 2. zobowiązał podmiot leczniczy do:
8. a) usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów poprzez zwrot różnicy pomiędzy pobraną opłatą za udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku a maksymalną opłatą określoną w art. 28 ust. 4 pkt 3 ustawy wszystkim pacjentom, przedstawicielom ustawowym pacjentów bądź osobom upoważnionym przez pacjentów, którzy uiścili tą opłatę w wysokości wyższej niż maksymalna określona w art. 28 ust. 4 pkt 3 ustawy, w nieprzekraczalnym trzydziestodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania niniejszej decyzji;
9. b) usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów poprzez zwrot kosztów za usługę wysłania dokumentacji medycznej pocztą wszystkim pacjentom, przedstawicielom ustawowym pacjentów bądź osobom upoważnionym przez pacjentów, którzy uiścili tę opłatę, w nieprzekraczalnym trzydziestodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania niniejszej decyzji;
10. c) usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów poprzez złożenie oświadczenia o następującej treści: "Prezes Zarządu Spółki przeprasza pacjentów za stosowanie niezgodnych z prawem zasad udostępnienia dokumentacji medycznej, informując, że:
11. ▪ opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych nie może przekraczać 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 887, z późn. zm.), począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie;
12. ▪ udostępnienie dokumentacji medycznej połączone z wysyłką tej dokumentacji drogą pocztową nie może przekraczać opłat maksymalnych określonych w art. 28 ust. 1 i 4 ustawy (opłata za przesyłkę dokumentacji medycznej mieści się w ww. opłacie maksymalnej);
13. ▪ upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej nie musi być notarialne oraz nie musi zostać złożone w obecności pracownika podmiotu leczniczego;
14. ▪ oświadczenie, w którym Pacjent prosi o przesłanie dokumentacji medycznej na wskazany przez niego adres nie musi być poświadczone notarialnie",
15. - w formie pozwalającej na identyfikację autora tego oświadczenia poprzez jego umieszczenie:
16. • w formie pisemnej w lokalu należącym do Spółki w miejscu ogólnodostępnym dla pacjentów na okres trzydziestu dni od dnia otrzymania niniejszej decyzji oraz
17. • na oficjalnej stronie internetowej Spółki, tj. na dzień wydania decyzji: https[...] w ten sposób, że powyższe informacje zostaną umieszczone na stronie głównej oraz będą utrzymywane na niej przez okres trzydziestu dni od dnia otrzymania niniejszej decyzji;
18. 3. złożenia Rzecznikowi Praw Pacjenta w nieprzekraczalnym trzydziestodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania niniejszej decyzji, informacji o stopniu realizacji działań polegających na usunięciu lub zmianie przepisów: "Regulaminu udostępniania dokumentacji medycznej w [...] sp. z o.o.", które to działania są niezbędne do zaniechania stosowania rzeczonych praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów;
19. 4. złożenia Rzecznikowi Praw Pacjenta w nieprzekraczalnym trzydziestodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania niniejszej decyzji informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów;
20. 5. decyzji w pkt 1 nadano rygor natychmiastowej wykonalności.

Wobec braku skutecznego zaskarżenia, decyzja stała się ostateczna.

1. II. Wnioskiem z [...] stycznia 2020 r. Spółka wniosła o stwierdzenie nieważności ww. decyzji Rzecznika Praw Pacjenta.

Zarzuciła kwestionowanej decyzji:

1. 1. naruszenie prawa materialnego art. 23 ust 1 i art. 26 ust 1 i 2 w zw. z art. 28 ust. 1 i 4 ustawy poprzez błędne przyjęcie, że czynności Spółki określone w ust. 1 a) i b) decyzji mieszczą się w pojęciu udostępniania dokumentacji medycznej według zapisów ustawy, podczas gdy z prawidłowej oceny materiału dowodowego wynika, że są to czynności dodatkowe, nieobjęte ww. ustawą, do których nie stosuje się przepisów ww. ustawy;
2. 2. naruszenie prawa materialnego art 28 ust 1 i 4 ustawy poprzez nieprawidłowe uznanie, że koszty wysłania dokumentacji medycznej pocztą mieszczą się w pojęciu maksymalnych opłat określonych w ustawie za jedną stronę kopii, wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej oraz za jej udostępnianie na informatycznym nośniku danych, podczas gdy brak jest podstaw do takiego uznania.
3. III. Po rozpatrzeniu ww. wniosku Rzecznik decyzją z [...] marca 2020 r. nr [...] odmówił stwierdzenie nieważności decyzji własnej z [...] września 2017 r. znak: [...] o uznaniu praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów.

Odnosząc się do zarzutu nr 1 wniosku organ zauważył, że Spółka stwierdziła, iż czynności przez nią wykonywane (udostępnianie badań mammograficznych na płycie CD) nie były w rzeczywistości udostępnianiem dokumentacji medycznej o którym mowa w ustawie. Spółka byłą więc uprawniona do swobodnego kształtowania udostępniania pacjentom oryginałów badań a zatem także do określenia wysokości kosztów z tym związanych.

Ustawodawca nie bez przyczyny w odniesieniu do dokumentacji medycznej posłużył się pojęciem "udostępnianie". Wykładnia systemowa i funkcjonalna pojęcia przemawia bowiem za jego szerokim rozumieniem. Zgodnie z art. 27 ust. 1 pkt 5 ustawy dokumentacja medyczna jest udostępniana na informatycznym nośniku danych. W ramach udostępniania dokumentacji medycznej mieści się szereg czynności technicznych. Przegranie wyniku badania mammograficznego - cyfrowego zdjęcia, utrwalonego za pomocą licencjonowanego oprogramowania komputerowego, stanowi jedną z takich czynności w ramach udostępnienia dokumentacji medycznej, o której mowa w art. 27 ust. 1 pkt 5 ustawy, gdyż czynności te zmierzają do wykonania prawa pacjenta do dostępu do tej dokumentacji.

Ponadto wskazać należy, iż zamiarem Rzecznika Praw Pacjenta po przeprowadzeniu postępowania w sprawach praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów było to, aby Spółka nie pobierała od pacjentów i osób upoważnionych do uzyskania dokumentacji medycznej opłat w wysokości większej niż opłaty maksymalne przewidziane ustawą. Z ustalonego w decyzji Rzecznika z [...] września 2017 r. stanu faktycznego wynika, że Spółka pobierała opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej (wynik mammografii) na płycie CD w wysokości 10 PLN.

Zdaniem organu przy uznaniu ww. praktyk przez Spółkę polegającej na wprowadzeniu wyższej niż maksymalna opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych, nie doszło do naruszenia prawa a tym bardziej naruszenia w kwalifikowanej jego formie. Trudno bowiem mówić o rażącym naruszeniu prawa, skoro celem działania Rzecznika było przeciwdziałanie ograniczeniu realizacji gwarantowanych praw pacjentów, w tym podstawowego prawa pacjenta dla ochrony jego życia lub zdrowia przez dostęp do dokumentacji medycznej.

Argumentacja Spółki, wskazująca na nieadekwatność rzeczywistych kosztów związanych z przegraniem badania mammograficznego na płytę również w żaden sposób nie stanowi o możliwości swobodnego kształtowania przez Spółkę wysokości opłaty. Wskazuje ona bowiem na ewentualny interes ekonomiczny Spółki a nie na zasadność jej działań, w tym na działanie w granicach prawa.

Spółka nie mogła więc udostępniać badania mammograficznego na informatycznym nośniku danych i pobierać z tego tytułu kwot przekraczających maksymalną wysokość opłaty, o której mowa w art. 28 ust. 4 pkt 3 ustawy. Podkreślić należy, iż kwota maksymalna oznaczona jest w ustawie przy czym Spółka bezzasadnie przyjęła, iż jest uprawniona do jej kształtowania samodzielnie.

Skoro Spółka pobierała opłatę ustaloną arbitralnie, nie stosując wysokości określonych w ustawie w sposób maksymalny, to tym bardziej przy stwierdzeniu takiej bezprawności nie może dojść do naruszenia prawa a zwłaszcza do rażącego naruszenia przepisów prawa.

Odnosząc się do zrzutu nr 2 wniosku organ zwrócił uwagę, że Spółka błędnie wykłada przepisy dotyczące maksymalnych opłat za udostepnienie dokumentacji medycznej, o których mowa w art. 28 ust. 4 ustawy.

Możliwość doliczania do opłaty wskazanej w art. 28 ust. 4 ustawy kosztów związanych z wysyłką dokumentacji medycznej pocztą, jak i innych kosztów administracyjnych mogących powstać w ramach realizacji prośby osoby uprawnionej o udostepnienie dokumentacji medycznej była przedmiotem rozważań, w tym orzecznictwa sądów administracyjnych.

Z powyższych ustaleń jednoznacznie wynika, iż wysokości opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej może uwzględniać tylko wysokość kosztów poniesionych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Nie może zatem naruszać zasady ekwiwalentności. Przyjęta w art. 28 ust. 1 ustawy reguła prawa podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych do pobierania opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 i 5 ustawy wymaga również określenia zakresu przedmiotowego składającego się na czynność udostępnienia. Udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 i 5 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta to też koszty udostępnienia np. przez przesłanie za pośrednictwem operatora pocztowego.

Ustalenie wysokości opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej może uwzględniać tylko wysokość kosztów poniesionych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Nie może zatem naruszać zasady ekwiwalentności. Pobieranie opłaty za przesyłkę dokumentacji medycznej pocztą nie może przekraczać poniesionej opłaty ustalonej przez operatora pocztowego. Pobieranie wyższej opłaty jest działaniem bezprawnym. Tymczasem Spółka w "Regulaminie udostępniania dokumentacji medycznej w [...] sp. z o.o." "za usługę wysłania dokumentacji na wskazany adres [...] sp. z o.o. pobiera opłatę w wysokości minimum 15 PLN". Określenie tej opłaty na poziomie minimalnej w wysokości 15 PLN narusza zasadę ekwiwalentności, gdyż cena usługi wysłania dokumentacji medycznej u operatora pocztowego wynoszą w zależności znacznie mniej.

Wobec różnego zakresu i objętości dokumentacji medycznej związanej chociażby z jej wagą, koszty przesyłki stanowią wypadkową kilku czynników i zawsze pozostają zindywidualizowane, zatem nie można owej opłaty określić z góry w tym oznaczać opłaty w minimalnej wysokości lecz przewyższającej rzeczywiste koszty. Stanowi to dla podmiotu leczniczego dodatkowe źródło dochodów. Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej nie jest daniną publiczną, a stanowi swoistego rodzaju cenę za usługę, której wysokość ma związek z kosztem faktycznie świadczonej usługi.

1. IV. Skargę na powyższa decyzję wniosła Spółka kwestionując ją w całości.

Rozstrzygnięciu Rzecznika zarzuciła naruszenie:

1. 1. art. 145 § 1 ust. 2 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity Dz. U. z 2019 r. poz. 2325 ze zm. - dalej jako p.p.s.a.) w zw. z art. 23 ust. 1 i art. 26 ust. 1 i 2 w zw. z art. 28 ust. 1 i 4 ustawy poprzez niezasadną odmowę stwierdzenia nieważności decyzji pomimo faktu, iż w decyzji błędnie przyjęto, że czynności [...] Sp. z o.o. określone w ust. 1 a) i b) decyzji z 2017 roku mieszczą się w pojęciu udostępniania dokumentacji medycznej według zapisów ustawy, podczas gdy są to czynności dodatkowe, nieobjęte ww. ustawą, do których nie stosuje się przepisów ww. ustawy;
2. 2. art. 145 § 1 ust. 2 p.p.s.a. w zw. z art. 28 ust. 1 i 4 ustawy poprzez niezasadną odmowę stwierdzenia nieważności decyzji pomimo faktu, iż w decyzji nieprawidłowo uznano, że koszty wysłania dokumentacji medycznej pocztą mieszczą się w pojęciu maksymalnych opłat określonych w ustawie za jedną stronę kopii, wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej oraz za jej udostępnianie na informatycznym nośniku danych, podczas gdy brak jest podstaw do takiego uznania.

Skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i orzeczenie o kosztach postępowania.

Organ zdaniem Strony nie dostrzega, że w przedmiotowej decyzji popełniony został kardynalny błąd polegający na nieprawidłowym uznaniu, że czynności dokonywane przez [...] Sp. z o.o. wskazane w ust. 1 a) i b) decyzji z 2017 roku mieszczą się w pojęciu udostępniania dokumentacji medycznej według zapisów ustawy.

Zakwestionowane przez organ czynności Spółki polegające na przegraniu oryginału badania mammograficznego - cyfrowego zdjęcia, utrwalonego i przechowywanego za pomocą specjalistycznego programu komputerowego, do którego Spółka uprawniona jest na mocy wykupionej licencji na płytę CD i przesłanie tegoż badania na wskazanym nośniku do pacjenta, wraz z oprogramowaniem, w ogóle nie mieszczą się w sposobach udostępniania dokumentacji medycznej, o których mowa w ustawie.

Spółka przetwarza dokumentację w sposób cyfrowy od 2012 roku. Ustawa weszła w życie 6 listopada 2008 r., gdy jeszcze polska służba zdrowia nie wiedziała, że można badania mammograficzne wykonywać technologia cyfrową. Ustawodawca, wskazując w art. 27 ust. 1 pkt 5 ustawy udostępnienie dokumentacji medycznej na "informatycznym nośniku danych" nie przewidział sytuacji, w której nie kopia lub skan, lecz pełnowartościowy oryginał badania mammograficznego - cyfrowe zdjęcie, utrwalone za pomocą licencjonowanego oprogramowania komputerowego, zostanie przegrane na płytę CD i przekazane pacjentowi, zgodnie z jego wnioskiem i życzeniem. Taka sytuacja ma właśnie miejsce w Spółce.

Tym samym, za powyższe czynności, nieobjęte regulacją ustawową, Spółka ma prawo pobierać dodatkowe opłaty, w wysokości wskazanej w obowiązującym, ogólnodostępnym regulaminie. Spółka traktuje takie czynności jako wydawanie odpisu dokumentacji medycznej przewidziane w ww. ustawie, co i tak nie pokrywa kosztów związanych z takim udostępnieniem.

Treść art. 28 ustawy wskazuje jednoznacznie, że ustawodawca nadaje terminowi wyciąg i odpis znaczenie odrębne niż terminowi kopia. Jednocześnie ustawodawca nie wyjaśnia tych pojęć. To oznacza, że ustawodawca nadaje tym terminom znaczenie potoczne. Wyciąg i odpis są odrębnymi dokumentami sporządzonymi w oparciu o dokumenty istniejące. Na przykład, na podstawie dokumentacji z pobytu pacjenta w szpitalu można sporządzić wyciąg obrazujący zmiany w podawanych lekach. Odpis z kolei jest wiernym odtworzeniem informacji sporządzonej na istniejącym dokumencie z zaznaczeniem, że jest to odpis. W ten sposób można sporządzić kartę informacyjną na podstawie istniejącej w dokumentacji. Zarówno wyciąg, jak i odpis, wymagają wytworzenia nowego dokumentu, co znajduje odzwierciedlenie w wysokości wynagrodzenia za ich sporządzenie. Kopia natomiast jest to powielenie istniejącego dokumentu wraz z podpisem i ewentualne potwierdzenie tego odwzorowania za zgodność z oryginałem.

W praktyce jest to kserokopia. Stąd też stawka za takie udostępnienie dokumentacji jest niższa. W przypadku art. 27 ustawa nie przewiduje innych kosztów, co oznacza, że koszt za jedną stronę uwzględnia wszelkie koszty cząstkowe.

Spółka wykonuje powyższe czynności wyłącznie na wyraźny wniosek pacjenta bądź osoby przez niego upoważnionej, a nie z urzędu. Pacjent, decydując się na złożenie wniosku o udostępnienie i doręczenie oryginału wykonanego badania w postaci cyfrowego zdjęcia mammograficznego, a nie wyłącznie opisu do zdjęcia, jest świadomy dodatkowej opłaty, jaką winien uiścić, albowiem jest ona jawna, a obowiązek jej uiszczenia sformułowany jest w sposób nie budzący żadnych wątpliwości. Spółka w żaden sposób nie próbuje oddziaływać na pacjentów, aby ci decydowali się na skorzystanie z dodatkowej usługi udostępnienia oryginału badania.

Udostępnianie dokumentacji medycznej według sposobów wskazanych w ustawie odbywa się zgodnie z przepisami prawa tam zawartymi i według opłat tam uregulowanych. Spółka za udostępnienie dokumentacji medycznej w postaci opisu do badania mammograficznego, nie pobiera żadnej opłaty. Wyłącznie udostępnienie oryginału badania mammograficznego w postaci cyfrowego zdjęcia wraz z oprogramowaniem i licencją objęte jest dodatkową, dobrowolną opłatą, wyliczoną zgodnie z Ustawą, jako odpis tego cyfrowego badania mammograficznego.

W celu prawidłowego zrozumienia specyfiki badań wykonywanych przez Spółkę oraz dokumentacji powstałej w wyniku przeprowadzenia tychże badań, warto odnieść się do załącznika nr 13 - Zakresu programu profilaktyki raka piersi określonego w Załączniku nr 4 do Zarządzenia Nr 67/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne.

Mając na uwadze populację, do której kierowany jest program, większość wyników to prawidłowe wyniki badań, niewymagające przeprowadzenia żadnej interwencji. W przypadku wykrycia na zdjęciach mammograficznych jakichkolwiek nieprawidłowości, informuje się pacjentkę o konieczności dalszej diagnostyki i leczenia w ośrodku pogłębionej diagnostyki.

Spółka informację o wyniku badania w ciągu 15 dni roboczych po wykonaniu badania wysyła do każdej pacjentki pocztą zwykłą, jeżeli nie stwierdzono żadnych zmian, lub pocztą poleconą, jeśli niezbędny jest kontakt w sprawie ustalenia ścieżki do dalszej diagnostyki. Za powyższe czynności Spółka nie pobiera żadnych opłat.

Spółka, wbrew twierdzeniom Organu, jest uprawniona do swobodnego kształtowania udostępniania pacjentom oryginałów badań, w tym oryginałów cyfrowych zdjęć mammograficznych, a jej działań nie można uznać za naruszające zbiorowe interesy pacjentów.

Nie bez znaczenia jest również aspekt ekonomiczny udostępniania badań. Opłata wskazana w ustawie w zakresie udostępnienia dokumentacji na elektronicznym nośniku danych to około 1/10 realnych kosztów, które musi ponieść Spółka, aby wykonać wszystkie czynności związane z przegraniem oryginału badania mammograficznego na płytę CD. Obecny koszt badania to około 78 złotych. Jeśli Spółka miałaby przekazywać wszystkim pacjentkom oryginały badań, to 15% ceny stanowiłyby koszty udostępniania dokumentacji. Opłata wskazana przez ustawodawcę jest całkowicie nieadekwatna do rzeczywistych kosztów związanych z przegraniem badań mammograficznych na płytę CD. Zakładając racjonalność ustawodawcy nie sposób więc uznać, by ustawa przewidywała udostępnianie oryginałów badań.

Opisane powyżej naruszenie uznać należy za rażące i oczywiste, a argumentacja Organu jest oderwana zarówno od zapisów ustawy, jak i sprzeczna z celem ustawodawcy. Rozumowanie Rzecznika jest całkowicie bezpodstawne i prowadzi do zasadniczych wypaczeń rozumienia treści przywołanych regulacji oraz ich sensu, ze szkodą dla przedsiębiorców, jak i pacjentów.

Drugim rażącym błędem jest przyjęcie przez Organ, że Spółka nie jest uprawniona do doliczania do opłat za udostępnianie dokumentacji medycznej kosztów za usługę wysłania dokumentacji medycznej pocztą. Argumentacja Organu stoi w jawnej sprzeczności z zapisami ustawy.

Brak jest jakiejkolwiek podstawy prawnej do tego by twierdzić, że koszty wysłania dokumentacji medycznej za pośrednictwem operatora pocztowego są zawarte w opłatach maksymalnych, o których mowa w ustawie.

Zdaniem Spółki, koszty wysyłki nie powinny być zawarte w opłatach określonych w ustawie z tytułu udostępniania dokumentacji, lecz mogą być doliczane dodatkowo.

Doręczanie pocztowe dokumentów, o których mowa przepisach ustawy i w formie tam przewidzianej jest usługą wykraczającą poza ich udostępnianie przewidziane przez ustawodawcę w art. 27 ustawy. W związku z powyższym, brak jest podstaw do kwalifikowania odpłatności w tym zakresie przez Organ jako nieuprawnionego przekroczenia maksymalnych stawek przewidzianych w ustawie, a opisanych w art. 28.

Spółka wysyła dokumentację za pośrednictwem poczty na wyraźny wniosek pacjenta, informując o dodatkowej opłacie z tego tytułu. Działanie Spółki jest zgodne z prawem i nie narusza zbiorowych praw pacjentów. Opłata określona przez Spółkę jest adekwatna, ekonomicznie uzasadniona i uwzględniająca zasadę ekwiwalentności. Wysokość opłaty uwzględnia rzeczywiste poniesione przez Spółkę koszty wysłania dokumentacji.

1. V. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje

1. VI. Skarga jest niezasadna.

W pierwszej kolejności Sąd wskazuje, że procedura stwierdzenia nieważności decyzji administracyjnej jest nadzwyczajnym trybem weryfikacji tego rodzaju aktu administracyjnego i stanowi wyjątek od przyjętej przez ustawodawcę w art. 16 § 1 k.p.a. zasady trwałości decyzji ostatecznych, pozostających w obrocie prawnym i w większości sytuacji nadających danemu podmiotowi określone prawo lub nakładających obowiązek prawny.

Stwierdzenie nieważności decyzji może więc nastąpić w przypadku niewątpliwego i oczywistego wystąpienia którejkolwiek z wad wymienionych w art. 156 § 1 k.p.a. Zaznaczyć jednocześnie należy, że w tym trybie nie prowadzi się postępowania mającego zastąpić i naprawić pierwotne działanie organu, którego decyzja jest badana (nie jest to bowiem postępowanie zwyczajne), bądź też zweryfikować i sanować wszelkie błędy tak postępowania zwykłego jak i wydanej w jego toku decyzji, w tym dokonać odmiennej oceny okoliczności sprawy od tej jaką przeprowadzono pierwotnie. Podkreślenia wymaga także i to, że weryfikacja prawidłowości decyzji następuje z uwzględnieniem stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie jej wydania, nie zaś stanu obecnie istniejącego, "nowego poziomu wiedzy" w danej dziedzinie, czy też nowo ukształtowanego sposobu rozumienia określonej normy prawnej. W postępowaniu tym nie prowadzi się tym samym - co do zasady - nowych dowodów, ani też nie czyni się nowych ustaleń, chyba że chodzi o pewne drobne doprecyzowanie (w granicach przewidzianych prawem i istotą trybu nadzwyczajnego) okoliczności ustalonych w pierwotnym postępowaniu, które z uwagi na swoją niejednoznaczność mogą budzić wątpliwości wpływające na ocenę wady kwalifikowanej.

Konkludując, w trybie nadzwyczajnym ocenia się działanie organu, którego decyzja poddana jest nadzwyczajnej weryfikacji w kontekście dowodów zebranych w postępowaniu zwykłym i stanu prawnego obowiązującego w dacie pierwotnego orzekania.

Jak wskazano, w administracyjnym postępowaniu nadzwyczajnym kontroluje się ważność decyzji ostatecznej przez pryzmat ewentualnie tkwiących w niej od samego początku wad o charakterze kwalifikowanym, a więc najpoważniejszych uchybień jakimi może być dotknięty akt administracyjny. Należy mieć więc na uwadze to, że tylko wady doniosłe, nie zaś wszystkie uchybienia dotyczące decyzji administracyjnej, mogą zostać uznane za istotne, tj. takie które uzasadniają wyeliminowanie konkretnej decyzji administracyjnej (również postanowienia) z obrotu prawnego ze skutkiem ex tunc.

W ocenie Sądu Skarżąca Spółka niniejszym postępowaniem nadzwyczajnym próbuje w istocie zakwestionować niekorzystną dla niej decyzję Rzecznika z 2017 roku w sposób, jaki byłby raczej właściwy dla trybu wywołanego skargą kierowaną do Sądu na decyzję wydaną w postępowaniu zwyczajnym (tu: decyzję z [...] września 2017 r.). Szansę tę Strona jednak utraciła. W istocie podnoszone zarzuty dotyczą kwestii wykładni prawa zastosowanego przez organ względem strony i nie mieszczą się z oczywistych względów w pojęciu rażącego naruszenia prawa (już z samej istoty rażącego naruszenia prawa wynika, że nie można naruszyć w ten kwalifikowany sposób przepisu, którego treść podlega ustaleniu w drodze szerszej wykładni).

VII. Skarżąca wskazuje, że organ rażąco naruszył art. 23 ust. 1 i art. 26 ust. 1 i 2 w zw. z art. 28 ust. 1 i 4 ustawy. W jej ocenie w decyzji z 2017 roku błędnie przyjęto, że czynności Spółki (określone w ust. 1 a) i b) decyzji) mieszczą się w pojęciu udostępniania dokumentacji medycznej według zapisów ustawy, podczas gdy są to czynności dodatkowe, nieobjęte ww. ustawą, do których nie stosuje się przepisów ww. ustawy.

Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Z kolei w art. 26 ust. 1 ustawy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta, zaś w ust. 2 przewidziano normę, że po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia, z zastrzeżeniem ust. 2a i 2b.

Skarżąc uznaje, że z uwagi na sposób jej działania oraz zawarty kontrakt z NFZ, a także metodę przekazywania informacji o wynikach badań, udostępniana przez nią dokumentacja, zwłaszcza na elektronicznym nośniku danych, nie podlega w ogóle pod pojęcie udostępniania dokumentacji medycznej.

Sąd już w wyroku z 23 września 2020 r. sygn. akt VII SA/Wa 501/20 (w sprawie wymierzonej Spółce kary administracyjnej za niepodporządkowanie się decyzji Rzecznika) wyjaśnił, że znane jest mu stanowisko Spółki zgodnie z którym realizując posiadany kontrakt z NFZ, wysyła do swoich pacjentek wyniki przeprowadzonych badań medycznych w sposób nieodpłatny czyniąc to albo przesyłką poleconą (jeżeli wynik budzi zastrzeżenia medyczne) albo przesyłką zwykłą (jeżeli wynik nie budzi takich zastrzeżeń - jest w normie). Rzecz w tym, że na skutek skarg pacjentek, które zwróciły się o udostępnienie dokumentacji medycznej niezależnie od tej wysłanej przez Spółkę w następstwie realizacji kontraktu z NFZ, nie wykonano tych obowiązków, a nadto żądano zawyżonej opłaty z tego tytułu.

Sąd w pełni podziela twierdzenia Rzecznika, że każde żądanie udostępnienia dokumentacji, bez względu na to czy pacjent posiada o niej wiedzę, musi zostać zrealizowane. Jest to bowiem żądanie uprawnionego pacjenta, który ma najszersze prerogatywy w dostępie do danych medycznych zgromadzonych na jego temat w każdym podmiocie leczniczym.

Nałożonych na Spółkę decyzją z [...] września 2017 r. obowiązków nie można zatem traktować jako nałożonych bez podstawy prawnej lub z rażącym jej naruszeniem. Nie doszło zatem do wskazywanego w zarzucie nr 1 skargi naruszenia prawa o charakterze kwalifikowanym.

Spółka w istocie poszukuje możliwości poddania zwykłej kontroli niekorzystnej dla siebie decyzji, co w postępowaniu nieważnościowym nie może mieć miejsca. Spółka miała, ma i będzie mieć obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej swoich pacjentów na ich żądanie, niezależnie czy dostarcza tę dokumentację w innym trybie, realizując kontrakt z NFZ.

Kontynuując zauważyć trzeba, że Strona uznaje za rażące naruszenie prawa uchybienie przez organ normie z art. 28 ust. 1 i 4 ustawy. Uznaje, że w decyzji z 2017 roku nieprawidłowo uznano, że koszty wysłania dokumentacji medycznej pocztą mieszczą się w pojęciu maksymalnych opłat określonych w ustawie za jedną stronę kopii, wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej oraz za jej udostępnianie na informatycznym nośniku danych, podczas gdy brak jest podstaw do takiego uznania, co ma właśnie stanowić o rażącym naruszeniu prawa.

Przypomnieć więc należy, że zgodnie z art. 28 ust. 1 ustawy, za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 ust. 1 pkt 2 (tj. przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku) i 5 (na informatycznym nośniku danych) oraz w ust. 3 (skan dokumentacji papierowej) podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę.

Z kolei w myśl art. 28 ust. 4 ustawy maksymalna wysokość opłaty za:

1. 1) jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002,
2. 2) jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,00007,
3. 3) udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych - nie może przekraczać 0,0004
4. - przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie.

Punktem wyjścia twierdzeń Strony jest jej głębokie przekonanie, że z uwagi na charakter wykonywanych badań, zawarty kontrakt z NFZ jak również sposób powiadamiania pacjentek o wynikach przeprowadzonego badania, Spółka nie jest ograniczona ww. przepisami i może, wszak doręcza na płycie oryginał części programu wykorzystywanego w diagnostyce, pobierać od pacjentek opłaty za przesyłkę owej "dokumentacji" pocztą.

Jak wskazano jednak w wyroku NSA z 3 grudnia 2019 r. sygn. akt II OSK 3022/19 udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 ust. 1 pkt 2 i 5 oraz ust. 3 ustawy, to też koszty udostępnienia w sposób żądany przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, jak i upoważnionej osoby, np. przez przesłanie za pośrednictwem operatora pocztowego. Uwzględnienie tej wartości przy udostępnieniu dokumentacji medycznej nie stanowi przekroczenia ustawowej granicy maksymalnej wysokości opłaty.

W orzecznictwie sądowoadministracyjnym jest przesądzone, że realizacja przez podmiot świadczący usługi medyczne żądania doręczenia zgromadzonej dokumentacji medycznej obwarowane jest maksymalnymi stawkami (również w przypadku dokumentacji na elektronicznym nośniku danych), które obejmują również koszty wysyłki. Jakkolwiek zasada ta jest niekwestionowana to można od niej dopuścić pewne wyjątki np. w sytuacji nadużywania przez pacjentów prawa do otrzymania dokumentacji medycznej, którą już wcześniej otrzymali na swój wniosek i ponownie go ponawiają. Taka sytuacja nie zachodziła jednak w niniejszej sprawie, zaś organ w ocenie Sądu prawidłowo ustalił zarówno przedmiot prawy jak i wadliwość działania Skarżącej.

Jak wskazał tutejszy Sąd w wyroku z 7 listopada 2019 r. sygn. akt VII SA/Wa 2144/19 granice swobody z zakresie dopuszczalności opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej uregulowanej w art. 28 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta, wyznacza art. 28 ust. 4 powołanej ustawy przez określenie maksymalnej wysokości tych opłat. Posłużenie się przez ustawodawcę w powołanym przepisie sformułowaniem "maksymalny", co w literalnym brzmieniu oznacza "możliwie najwyższy" lub "największy", prowadzi do wniosku, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie może do opłat wynikających z ustawy doliczać dodatkowych kwot. Naliczanie dodatkowych opłat za poszczególne czynności związane z udostępnianiem dokumentacji medycznej prowadziłoby do obejścia przepisów ustawy określających maksymalną wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej.

Skarżąca musi zrozumieć to, że działając na rynku usług medycznych nie działa w sposób całkowicie swobodny i dowolny, tak jakby była to czysto wolnorynkowa sfera obrotu gospodarczego. Ustawodawca uregulował bowiem tego rodzaju usługi w sposób rygorystyczny, nakładając na podmioty medyczne m.in. obowiązki informacyjne i maksymalne stawki możliwych do pobrania od pacjentów opłat za udostępnianie dokumentacji medycznej. Nie ma przy tym znaczenia, czy podmiot taki świadczy usługi w ramach kontraktu z NFZ, czy też wyłącznie w ramach wolnorynkowej swobody prowadzenia działalności gospodarczej. Zobowiązany jest podporządkować się przepisom ustawowym, w tym uwzględniać, że w kosztach udostępniania dokumentacji mieszczą się również koszty wysyłki (z zastrzeżeniem poczynionym przez sąd jeżeli chodzi o nadużycie prawa przez pacjentów).

Tym samym całkowicie błędne są twierdzenia Spółki, że nie podlega ona wskazanym rygorom, a w konsekwencji może naliczać dowolne opłaty za udostępnianie dokumentacji i jej wysyłkę. W działaniu organu nie można w żaden sposób doszukać się nie tylko naruszenia rażącego, ale jakiegokolwiek naruszenia wskazanych norm prawa materialnego. Wykładnia prawa dokonana przez organ jest zgodna z linią orzeczniczą sądów administracyjnych.

Jeszcze raz należy przypomnieć, że nie można z regulacji dotyczącej maksymalnej wysokości opłat za czynności sporządzenia wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej, jednej kopii dokumentacji medycznej, udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych wywodzić, że nie obejmuje ona kosztów udostępnienia, w tym przez przesłanie za pośrednictwem operatora pocztowego (zob. wyrok WSA w Warszawie z 20 lutego 2019 r. sygn. akt VII SA/Wa 3060/18.

W związku z powyższym Sąd na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.