Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] września 2006 roku nr [...] wydaną w trybie art. 102 ust. 5 pkt. 24 oraz art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez H. W. od decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2006 roku (nr [...]) odmawiającej refundacji kosztów zakupu produktu leczniczego [...] – utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.
Organ w uzasadnieniu swego stanowiska podniósł, iż zgodnie z w/w ustawą Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje refundacji ceny leku wydanego z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością na podstawie art. 63 tejże ustawy oraz w ramach zawartych umów na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: lecznictwa zamkniętego.
W dalszej części uzasadnienia organ przytoczył wykazy leków, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością, określił to Minister Zdrowia w drodze:
- 1. rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004 roku w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz.U. nr 274, poz. 2725 z późn. zm.),
- 2. rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004 roku w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz.U. nr 275, poz. 2730 z późn. zm.).
Organ odwoławczy podkreślił, iż żaden z tych aktów prawnych nie wymienia leku insulina [...] wśród leków objętych refundacją.
Ponadto organ stwierdził, iż drugie z wymienionych wyżej rozporządzeń obejmuje grupę leków, która jest refundowana dla osób chorujących na cukrzycę.
Zdaniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oznacza to brak podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów zakupu tego leku w innych przypadkach, na wniosek ubezpieczonego. W tym zakresie organ działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami powołanej na wstępie ustawy i wskazanych wyżej rozporządzeń.
Organ odwoławczy podkreślił, iż w niniejszej sprawie nie może mieć zastosowania działanie w granicach uznania administracyjnego, a tym samym podzielił stanowisko organu I instancji i nie znalazł podstaw do jego zmiany.
W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia H. W. wnosi o uchylenie tej decyzji i zobowiązanie organu do refundacji leku ratującego jej życie.
Skarżąca podnosi, iż na cukrzycę leczy się od kilkunastu lat i dopiero dzięki zastosowaniu insuliny [...]pojawiła się nadzieja na opanowanie choroby i uratowanie życia.
H. W. wskazuje w skardze, także na wysoki koszt takiego leczenia i brak możliwości zastosowania zastępczej pompy insulinowej, z uwagi na postęp choroby, stan zdrowia i powikłania.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko i dodatkowo wyjaśnił, iż zgodnie z art. 36 ust. 1 i ust. 5 oraz art. 37 ust. 1 i ust. 2 w/w ustawy brak jest podstaw prawnych do refundacji leku nieobjętego wykazami leków refundowanych bądź nie stosowanego w ramach umowy między świadczeniodawcą a Narodowym Funduszem Zdrowia.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje
Stosownie do art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r. nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem (legalności), według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu.
Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r.- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Dz.U. z 2002r. nr 153, poz. 1270 ze zm.).
W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie analizowana pod tym kątem skarga H. W. nie zasługuje na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz utrzymana nią w mocy decyzja dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nie naruszają prawa, w tym przede wszystkim przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) oraz unormowań zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wyżej wskazanych.
Zgodnie z art. 63 w/w ustawy Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje refundacji aptekom ceny leku wydanego na podstawie recept bezpłatnie lub za częściową odpłatnością lub odpłatnością ryczałtową. Ustawodawca wskazał Ministra Zdrowia jako organ kompetentny do określenia granic tej odpłatności, a jednocześnie granic finansowania ze środków publicznych.
Wykazy tych leków, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością, określił Minister Zdrowia w drodze rozporządzeń:
- 1. rozporządzenie z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz.U. nr 274, poz. 2725 z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 czerwca 2006 r. zmieniające w/w rozporządzenie (Dz.U. z 2006 r. nr 101 poz. 697),
- 2. rozporządzenie z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz.U. nr 275, poz. 2730 z późn. zm.). oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 czerwca 2006 r. zmieniające w/w rozporządzenie (Dz.U. z 2006 r. nr 101 poz. 698).
W przedmiotowej sprawie H. W. domagała się zrefundowania kosztów terapii insuliną [...], dlatego też właściwy organ zobowiązany był ustalić, czy w świetle przepisów wspomnianej ustawy H. W. przysługiwało prawo do bezpłatnego nabycia leku insulina [...].
Bezspornym pozostaje fakt, iż lek insulina [...] nie figuruje w żadnym z wymienionych wyżej rozporządzeń, co oznacza, iż lek ten jest wydawany w aptekach na receptę lekarską w 100 % odpłatnie dla pacjenta.
Analiza przepisów ustawy zdrowotnej o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych zawartych w rozdziale I wskazuje, iż ustawa nie zna instytucji refinansowania leków bezpośrednio świadczeniobiorcy – ubezpieczonemu. Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. (opublik. ONSA nr 5(14) 2006 r.) zajął stanowisko w pełni podzielane przez skład orzekający w sprawie niniejszej, że wspomniana ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy kosztów leczenia.
Biorąc pod uwagę te uregulowania, stwierdzić należy, iż organ rozstrzygając w niniejszej sprawie o roszczeniu H. W. miał uzasadnione podstawy do wydania decyzji, którą odmówił skarżącej refundacji kosztów terapii insuliną [...].
Ponadto wskazać trzeba, iż przy rozpoznawaniu wniosku o refundację kosztów leczenia wyłączona jest możliwość stosowania uznania administracyjnego przez organ, który mógłby wziąć pod uwagę sytuację osobistą lub rodzinną skarżącej oraz dobre efekty leczenia insuliną [...].
Również Sąd orzekając w niniejszej sprawie nie mógł się kierować wymienionymi kryteriami, bowiem w ramach swej kognicji sąd, jak na wstępie zaznaczono może kontrolować zaskarżoną decyzję administracyjną jedynie z punktu widzenia jej zgodności z prawem (legalności). Nie może natomiast dokonywać kontroli zaskarżonego aktu pod względem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie może rozpatrywać sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.
Dlatego też Sąd dokonując kontroli decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie mógł wziąć pod uwagę kwestii wskazanych przez H. W. w treści skargi tj. znacznego kosztu zakupu leku insuliny [...], niskich dochodów skarżącej czy też ciężkiego stanu jej zdrowia.
Z tych wszystkich względów wobec nie stwierdzenia aby zaskarżona decyzja naruszało prawo, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – orzekł jak w sentencji.
Orzeczenie o kosztach dla pełnomocnika ustanowionego z urzędu znajduje swoje podstawy w rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz.U. poz. 1348 ze zm.).