Uzasadnienie
VIISA/WA2119/06
Decyzją z dnia [...] kwietnia 2006 roku, Nr – [...], Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w oparciu o art. 109 ust. 1 i 5 w związku z art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, po rozpatrzeniu wniosku E. P., odmówił przyznania refundacji kosztów ponadstandardowego leczenia protetycznego, zgodnego z szacunkową kalkulacją opracowaną przez Zakład Protetyki Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w [...]. Kalkulacja zawiera wycenę całkowitą leczenia pacjenta określoną na kwotę 8 070,00 złotych. W uzasadnieniu decyzji organ I instancji stwierdził, iż nie ma możliwości formalno-prawnych przychylenia się do wniosku ubezpieczonego, gdyż uzupełnienia protetyczne, o których refundację ubiegał się E. P., są leczeniem ponadstandardowym, którego nie obejmuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 roku w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz.U. z 2004 roku Nr 261 poz. 2601).
Powołując się na opinię specjalisty medycznego [...] Oddziału Wojewódzkiego, organ podniósł, iż zgodnie z tym rozporządzeniem może refundować jedynie leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie.
Odwołanie od decyzji [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł E. P., podnosząc, iż nie stać go na leczenie odpłatne, gdyż jest osobą biedną, samotną, przez lata pozostawał bezrobotnym a w tej chwili utrzymuje się z renty. Ponownie wniósł o refundację w całości lub w części kosztów leczenia.
Po rozpatrzeniu odwołania Prezes Narodowego Funduszu zdrowia decyzją z dnia [...] września 2006 roku, Nr – [...], wydaną w oparciu o art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.) utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.
W uzasadnieniu organ II instancji stwierdził, że zakres leczenia wymieniony w kosztorysie załączonym do wniosku o refundację nie znajduje się w wykazie świadczeń zakwalifikowanych przez Ministra Zdrowia jako świadczenie gwarantowane, finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, uznanie odwołania stanowiłoby naruszenie przepisów prawa i wkroczenie w kompetencje Ministra Zdrowia.
Organ podniósł, iż Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia jest wyłączony z możliwości stosowania uznania administracyjnego i wskazał Ministra Zdrowia jako organ właściwy do określania wykazu świadczeń i materiałów stomatologicznych podlegających finansowaniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zgodnie z art. 31 ust. 4 ww. ustawy.
Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożył E. P. podtrzymując wnioski o refundację i zarzuty zawarte w odwołaniu od decyzji organu I instancji. Skarżący wskazał, iż wie o tym, że leczenie, o którego refundację wystąpił, nie figuruje w wykazie świadczeń gwarantowanych określonych ww. rozporządzeniem Ministra Zdrowia. Podkreślił, iż refundacja ta ma nastąpić w drodze wyjątku. Powołał się na fakt, że stan jego uzębienia uległ tragicznemu pogorszeniu, jak też na fakt własnej niepełnosprawności.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie i podtrzymał swoje stanowisko zawarte w uzasadnieniu skarżonej decyzji, ponosząc jednocześnie, iż zawarty w skardze argument dotyczący zaliczenia E. P. do osób niepełnosprawnych nie mógł być podstawą do zmiany decyzji organu I instancji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje
Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.
Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153 poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod kątem zgodności z prawem. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny, w zakresie swej właściwości, ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej legalności, zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Sąd Administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.
Skarga E. P. uległa oddaleniu, gdyż zaskarżonej decyzji nie można postawić zarzutu naruszenia prawa, zarówno procesowego jak i materialnego.
Przedmiotem oceny w rozpoznawanej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydana dnia [...] września 2006 roku, utrzymująca w mocy decyzję organu I instancji, tj. Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2006 roku odmawiająca E. P. poniesienia kosztów ponadstandardowego leczenia protetycznego.
Stosownie do postanowień art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniobiorca ma, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie. Stosownie do ust. 2 art. 15 ww. ustawy świadczenia zdrowotne i ich finansowanie zapewnia się świadczeniobiorcy tylko na zasadach i w zakresie określonym w ustawie.
Zgodnie z powyższym, podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania.
W przedmiotowej sprawie, zastosowanie ma przepis wykonawczy wydany na podstawie art. 31 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 roku w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz.U. z 2004 roku Nr 261 poz. 2601).
W rozporządzeniu tym ustawodawca ustalił wykaz świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane.
Zdaniem Sądu zarówno Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia jak i Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podejmując decyzję odmawiające pokrycia ponadstandardowych kosztów leczenia działali w przedmiotowej sprawie zgodnie z obowiązującym stanem prawnym.
Wykaz świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane, stanowiący załącznik Nr 1 do ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia nie obejmuje bowiem leczenia określonego w kosztorysie załączonym do wniosku o refundację.
Zgodnie z postanowieniami art. 31 ust. 4 powoływanej już ustawy o świadczeniach zdrowotnych, organem właściwym do określenia wykazu świadczeń zdrowotnych podlegających refundacji jest Minister Zdrowia, co uczynił w cytowanym wyżej rozporządzeniu. Biorąc powyższe pod uwagę, organ słusznie podnosi, iż nie jest kompetentny do zastosowania w tym przypadku uznania administracyjnego, które stanowiłoby wkroczenie w kompetencje Ministra Zdrowia i nosiłoby cechy działania bezprawnego. Organ nie mógł również przychylić się do wniosku o częściową refundację kosztów leczenia, gdyż takie działanie również wykraczałoby poza jego kompetencje i nosiłoby cechy bezprawności.
W tym stanie rzeczy, po rozpoznaniu zgodności z prawem decyzji organu I i II instancji i braku stwierdzenia naruszenia przepisów prawa, jak też wobec stwierdzenia trafności wykładni przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania administracyjnego w przedmiotowych decyzjach, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.), skargę jako bezzasadną należało oddalić.