Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...] maja 2004 r., znak [...] - na podstawie art. 148 i 149 w zw. z art. 49 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia (DZ.U. Nr 45, poz. 391 z 2003r. ze zm.), Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, dalej NFZ, nie wyraził zgody na sfinansowanie zakupu pompy baclofenowej dla K. P. W uzasadnieniu organ powołał art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ (Dz. U. Nr 45 poz. 391 ze zm.) zgodnie z którym NFZ finansuje świadczenia zdrowotne oraz zapewnia refundację leków w ramach posiadanych środków finansowych. Organ I inst. stwierdził, że sytuacja ekonomiczna [...] Oddziału Wojewódzkiego nie pozwala na refundację ww. pompy.
Odwołanie od powyższej decyzji wniósł w imieniu żony, T. P. Po rozpatrzeniu odwołania, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, decyzją z dnia [...] września 2005r. nr [...] - na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. – o świadczeniach - uchylił zaskarżoną decyzję i przekazał do ponownego rozpoznania.
W uzasadnieniu podał, iż rozpatrując sprawę ponownie, organ I instancji winien uwzględnić obowiązujący stan prawny tj. art. 17 ustawy z dnia 24 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 ze zm.) oraz wziąć pod uwagę opinię Konsultanta Wojewódzkiego ds. Neurologii, a także informację zwartą w ww. opinii, co do wysokości kwoty za którą K. P. zakupiła pompę baclofenową.
Po ponownym rozpoznaniu sprawy, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia [...] grudnia 2005r., znak [...], na podstawie art. 109 oraz art. 107 ust. 5 pkt 16 ww. ustawy, odmówił refundacji pompy baclofenowej i wskazał, iż w czasie wykonywania zabiegu implantacji tj. [...].11.2004 r. obowiązywała ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U z 2004 r. Nr 210 poz. 2135 ze zm.), w której zamieszczono wykaz świadczeń opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych. W ustępie 2 pkt 1 lit. d tego wykazu wskazano, że podawanie baclofenu pompą infuzyjną nie jest finansowane ze środków publicznych, z wyjątkiem przypadków, gdy jest to jedyna możliwa metoda terapeutyczna.
W ocenie organu, przedmiotowe świadczenie mogło być zrealizowane tylko zgodnie z procedurą 5.06.00.00001363 – "hospitalizacja według zgody płatnika" - tj. po uprzednim wystąpieniu świadczeniodawcy (Centralnego Szpitala Klinicznego w [...]) do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z wnioskiem o wyrażenie zgody na wykonanie implantacji oraz opinią Konsultanta Wojewódzkiego ds. Neurologii potwierdzającą spełnienie warunku określonego ww. wykazie.
Organ stwierdził, że zgodnie z ww. ustawą ubezpieczony nie może współfinansować świadczeń realizowanych w ramach lecznictwa szpitalnego.
W odwołaniu od ww. decyzji z [...] grudnia 2005r., K. P. podniosła, że w piśmie z dnia [...] listopada 2005r. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ wyrażał zgodę na refundację, żądając przedstawienia pisemnego oświadczenia finansowania zakupu pompy baclofenowej oraz kserokopii faktury, potwierdzającej datę i cenę zakupu. Po przedstawieniu żądanych dokumentów, w zaskarżonej decyzji, organ wycofał się z wcześniej przedstawionego stanowiska, nie uwzględniając okoliczności, że brak takiej pompy powodował utratę nie tylko zdrowia, ale i życia.
Po rozpatrzeniu powyższego odwołania - Prezes NFZ decyzją z dnia [...] października 2006 r. nr [...], na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 110 ww. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. - utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.
W uzasadnieniu powtórzył argumentację organu I instancji i dodał, iż w odpowiedzi na pismo Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, Konsultant Wojewódzki ds. Neurochirurgii w piśmie z dnia [...] sierpnia 2005 r. uznał roszczenia ubezpieczonej – K. P. – o sfinansowanie zakupu pompy baclofenowej przez NFZ za w pełni uzasadnione. Natomiast w opinii z dnia [...]. 09.2006 r. Konsultant Krajowy w dziedzinie Neurochirurgii stwierdził, że – w przypadku Pani K. P., leczenie za pomocą pompy balcofenowej było najlepszą i jedyną możliwością leczenia spastyczności.
Nadto organ II instancji ustalił, że mąż skarżącej – T. P. przekazał na konto Forum Organizacji Pozarządowych Działających na Rzecz Osób Niepełnosprawnych, Chorych i Ich Rodzin " R." w Z. darowiznę w kwocie 26.000 zł., która to organizacja zakupiła w dniu [...] października 2004 r. pompę baclofenową dla skarżącej.
Biorąc pod uwagę powyższe, w ocenie organu, nie było prawnej możliwości dokonania zwrotu kosztów zakupionej pompy na rzecz skarżącej, bowiem zakup został zrealizowany przez Forum Organizacji Pozarządowych Działających na Rzecz Osób Niepełnosprawnych, Chorych i Ich Rodzin " R.".
W skardze skarżąca wniosła o uchylenie i zmianę ww. decyzji, poprzez orzeczenie, że Prezes NFZ zapłaci K. P. kwotę 26000 zł. Zdaniem skarżącej stanowisko Prezesa NFZ jest czysto formalne i sprzeczne z zasadami współżycia społecznego
W odpowiedzi na skargę organ II instancji wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje.
Zgodnie z art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, oz...1270), dalej ppsa, Wojewódzki Sąd Administracyjny nie jest związany granicami skargi, co oznacza, iż władny jest usunąć zaskarżoną decyzję z obrotu prawnego również z innych przyczyn niż zarzuty wskazane w skardze. Taka sytuacja ma miejsce w sprawie niniejszej.
W ocenie Sądu, zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja organu I instancji rażąco naruszają prawo.
Na wstępie wskazać trzeba, że podstawą działania organów Narodowego Funduszu Zdrowia jest ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. - o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych" (Dz. U. Nr 210 poz. 2135) w której określono między innymi, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb ich finansowania.
W treści art. 15 ust. 2 pkt 20 stwierdzono, że świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym ustawą zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze.
Zgodnie z brzmieniem art. 132 ust. 1, podstawą do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest umowa o udzielenie opieki zdrowotnej zawarta między świadczeniodawcą i dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
Zdaniem Sądu, art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., wskazany przez organ I instancji, jako podstawa materialno-prawna decyzji, stanowi podstawę do orzekania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się wyłącznie sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się" określa granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, i nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów zakupu wyrobu medycznego.
Podkreślić trzeba, że żadna ze spraw wymienionych w powyższym artykule, nie jest przedmiotem postępowania w niniejszej sprawie, gdyż skarżąca domaga się zwrotu kosztów zakupu pompy baclofenowej.
W przedmiotowej ustawie nie zawarto przepisu przyznającego osobom objętym ubezpieczeniem zdrowotnym, prawa do żądania zwrotu kosztów leczenia, bowiem w tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie.
Zgodnie z cytowanym wcześniej art. 132 ustawy podmiotem uprawnionym do wystąpienia z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej jest wyłącznie świadczeniodawca.
Takie stanowisko zaprezentował Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA nr 5(14) 2006, poz. 144).
W tym stanie rzeczy wydanie decyzji o odmowie zwrotu zakupu wyrobu medycznego, jako niemieszczące się w granicach przedmiotowej ustawy oznaczało, że zaskarżona decyzja, jak i poprzedzająca ją decyzja organu I instancji, wydane zostały bez podstawy prawnej, co zgodnie z art. 156 par. 1 pkt 2 kpa stanowiło przesłankę stwierdzenia ich nieważności.
Z uwagi na powyższe Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 ppsa i art. 152 ppsa orzekł jak sentencji.