Uzasadnienie
Pismem z dnia [...] maja 2006r. W. K., występująca w imieniu syna R. K., zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o refundację kosztów operacji kolana wykonanej w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej [...] w W., w wysokości jak byłaby dotowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach zawartych umów.
Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu zdrowia decyzją z dnia [...] sierpnia 2006r., nr [...], na podstawie atr 107 ust. 5 pkt 16 w związku z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. - o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) ustalił, że R. K. nie ma prawa do refundacji kosztów leczenia w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej [...] w W. W uzasadnieniu powyższej decyzji organ, wskazując na treść art. 33 ww. ustawy, podniósł, że świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Natomiast ww. placówka medyczna takiej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia nie zawarła, zatem leczenie w tej placówce odbywa się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Świadczenia z zakresu ortopedii i traumatologii w tym artroskopia kolana z operacją Fulkersona są wykonywane w ramach umów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia na terenie województwa Mazowieckiego.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu odwołania R. K., decyzją z dnia [...] listopada 2006r. nr [...], na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. - o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych utrzymał w mocy decyzję z dnia [...] sierpnia 2006r.
W motywach swojej decyzji organ odwoławczy wskazał, że podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest umowa zawarta między dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia a świadczeniodawcą. NZOZ [...] w W., który wskazano jako wykonawcę świadczenia na rzecz R. K. nie miała podpisanej stosownej umowy, zatem nie było podstaw prawnych na sfinansowanie kosztów wykonanej operacji.
W skardze W.K., występująca w imieniu R. K., wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji jak i decyzji organu I instancji, powtórne ich rozpatrzenie jak również przeanalizowanie zgłoszonej prośby i wybór wskazanej placówki służby zdrowia do wykonania zabiegu operacyjnego. W.K. podniosła, że jest świadoma, iż jej syn R. K. miał prawo wyboru szpitala, który zawarł umowę o udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej, jednak pięć placówek służby zdrowia, które miały podpisane stosowne umowy wskazały czas oczekiwania na zabieg od 1,5 do 2 lat.
Oczekiwanie na operacje przez taki długi okres czasu spowodowałoby utratę nie tylko roku akademickiego, ale również utratę zdrowia jak również pogrzebałyby możliwość uprawiania sportu wyczynowego przez syna.
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zaprezentowane w sprawie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje.
Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269), sądowa kontrola działalności administracji publicznej sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni.
Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. Nr 153, poz. 1271).
Zgodnie z art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, oz.1270), dalej ppsa, Wojewódzki Sąd Administracyjny nie jest związany granicami skargi, co oznacza, iż władny jest usunąć zaskarżoną decyzję z obrotu prawnego również z innych przyczyn niż zarzuty wskazane w skardze. Taka sytuacja ma miejsce w sprawie niniejszej.
Przepis art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r, o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - wskazany przez organ I instancji, jako podstawa materialno-prawna decyzji, stanowi podstawę do orzekania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń.
Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się" określa granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, natomiast nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów operacji.
Podkreślić trzeba, że żadna ze spraw wymienionych w powyższym przepisie nie jest przedmiotem postępowania w niniejszej sprawie, gdyż skarżący domaga się zwrotu kosztów artroskopii kolana z operacją Fulkersona, wykonanej w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej [...] w W. Wskazać należy, że żaden przepis ww. ustawy nie przyznaje, osobom objętym ubezpieczeniem zdrowotnym, prawa do żądania zwrotu kosztów leczenia, bowiem w tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie.
Zgodnie z treścią art. 132 ww. ustawy podmiotem uprawnionym do wystąpienia z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej jest wyłącznie świadczeniodawca, na podstawie umowy zawartej z dyrektorem wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
W tym stanie rzeczy wydanie decyzji o odmowie refundacji kosztów wykonanej artroskopii kolana z operacją Fulkersona nie mieści się w granicach przedmiotowej ustawy, co oznacza, że zaskarżona decyzja, jak i decyzja organu I instancji wydane zostały bez podstawy prawnej, co zgodnie z art. 156 par. 1 pkt 2 kpa stanowiło przesłankę stwierdzenia ich nieważności.
Takie stanowisko zaprezentował Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05 [ONSA nr 5(14) 2006, poz. 144].
Dodać należy, że wnioski o spowodowanie uelastycznienia skostniałych przepisów sformułowane w skardze są wnioskami de legę ferenda do ustawodawcy, bowiem sąd nie stanowi prawa tylko je stosuje, poruszając się w granicach określonych przez ustawodawcę.
Mając powyższe na uwadze Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 ppsa i art. 152 ppsa orzekł jak sentencji.