Uzasadnienie
Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...] października 2005 r. nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia [...] na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16 i art. 109 w zw. z art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135 dalej ustawa) po rozpoznaniu wniosku D. i M. P. odmówił refundacji kosztów leczenia ortodontycznego K. P. w kwocie 1570,00 zł. W uzasadnieniu decyzji podano, iż wnioskodawcy do wniosku dołączyli kserokopię faktury VAT nr [...] z dnia [...] sierpnia 2005 r. wystawioną przez gabinet ortodontyczny J. P. w R., który nie miał zawartej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia i w związku z tym brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów leczenia. Udzielenie świadczenia zdrowotnego w ramach ubezpieczenia jest możliwe tylko na podstawie umowy zawartej pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcą.
Narodowy Fundusz Zdrowia zapewnia leczenie dzieci do 18 roku życia z wadami wrodzonymi części twarzowej czaszki, w ramach programu zdrowotnego między innymi w: Szpitalu Chirurgii Plastycznej SPZOZ w P. oraz w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej w K..
Decyzją z dnia [...] stycznia 2006 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 110 ustawy po rozpatrzeniu odwołania D. i M. P. otrzymał w mocy w/w decyzję. W uzasadnieniu decyzji podano, iż na podstawie art. 48 ust. 8 ustawy, w przypadku programów zdrowotnych opracowywanych, wdrażanych, realizowanych i finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, dokonuje on wyboru realizatora programu zdrowotnego i zawiera z nim umowy, na zasadach i w trybie określonych dla umów zawieranych ze świadczeniodawcami. Gabinet Ortodontyczny J. P. z siedziba w R. ul. [...], nie zawarł umowy na realizację programu zdrowotnego tj. " Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki na 2005 r.", wprowadzonego Zarządzeniem nr 17/2005 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 lutego 2005 r. Z uwagi na powyższe brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia ortodontycznego małoletniej K. P..
Skargę do sądu administracyjnego na powyższą decyzję złożyli D. i M. P. wnosząc o wyjaśnienie kwestii, dlaczego podjęli leczenie córki gabinecie ortodontycznym J. P. w R. i zwrot kosztów leczenia w związku z niewłaściwą informacją. W skardze podnoszą, iż w dniu 8 grudnia 2004 r. byli na wizycie z córką w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej w K., w której musieli zapłacić za wizytę i poinformowano, ich o kosztach leczenia, które muszą ponieść. Wnioskodawcy wybrali, więc leczenie bliżej domu, ażeby koszty były jak najmniejsze, nikt ich nie poinformował o możliwości leczenia bezpłatnego. Z decyzji Dyrektora Oddziału [...] jak i z zaskarżonej decyzji wynika, iż ich córka K. P. kwalifikuje się do bezpłatnego leczenia ortodontycznego, czego efektem jest zwrot kosztów wizyty lekarskiej z Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w K..
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoją dotychczasową argumentację odnośnie braku podstaw prawnych do refundacji kosztów leczenia K. P. i wniósł o oddalenie skargi. Ponadto w uzasadnieniu odpowiedzi na skargę wskazano, iż zwrócono wnioskodawcom koszty wizyty lekarskiej z dnia 8 grudnia 2002 r. w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej w K., a na dalsze leczenie wyznaczone na luty 2005 r. K. P. nie zgłosiła się. Program ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki na 2005 r. został uruchomiony w kwietniu 2005 r. na podstawie Zarządzenia nr 17/2005 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 lutego 2005 r. Również w bieżącym roku jest realizowany taki program na podstawie Zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu z dnia 30 stycznia 2006 r., z którego córka wnioskodawców będzie mogła skorzystać, jeżeli zostanie zakwalifikowana przez lekarza prowadzącego, zgodnie z kryteriami medycznymi określonymi w programie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje
Skarga jest zasadna.
Na wstępie należy zauważyć, iż zgodnie z art. 184 Konstytucji w związku z art.1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269) oraz w związku z art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm. dalej p.p.s.a.) kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień bądź innych aktów wymienionych w art. 3 § 2 p.p.s.a., sprawowana jest w oparciu o kryterium zgodności z prawem. O uprawnieniach i obowiązkach stron postępowania wynikających z przepisów prawa materialnego rozstrzygają organy administracji, co w tym przypadku oznacza, że rozstrzygnięcie, co do refundacji kosztów leczenia ortodontycznego należy w I instancji do kompetencji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
Sąd nie może, zatem merytorycznie rozstrzygnąć w kwestii umorzenia należności, gdyż takiej możliwości nie dają mu obowiązujące przepisy p.p.s.a. Sądowa kontrola legalności decyzji wydanych w ramach uznania administracyjnego jest ograniczona w tym znaczeniu, że Sąd nie może nakazać organowi podjęcia określonego rozstrzygnięcia. Kontrola ta obejmuje, zatem zbadanie, czy wydanie decyzji poprzedzone zostało prawidłowo przeprowadzonym postępowaniem, tzn. czy organ w sposób wyczerpujący zebrał materiał dowodowy i rozważył wszystkie okoliczności mogące mieć wpływ na wybór rozstrzygnięcia o udzieleniu lub odmowie udzielenia wnioskowanej ulgi. Sąd nie ocenia natomiast wydanej decyzji z punktu widzenia jej słuszności czy sprawiedliwości.
W przedmiotowym postępowaniu organy obu instancji naruszyły zasady postępowania administracyjnego wynikające z art. 6, art. 7, art. 8, art. 77 § 1 i art. 107 § 3 k.p.a. W toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności i podejmują wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Ich obowiązkiem jest także w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy, czego w przedmiotowym postępowaniu nie uczyniono w ogóle nie odnosząc się do podnoszonych zarówno w odwołaniu jak i w skardze przyczyn skorzystania z leczenia ortodontycznego w gabinecie J. P. w R. a nie kontynuowania leczenia w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej w K.. Jak wynika z wyjaśnień wnioskodawców jedynym powodem takiej decyzji, był obowiązek poniesienia kosztów leczenia ortodontycznego córki K. P. i braku informacji o możliwości skorzystania z programów jakimi objęte są dzieci z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki.
Jak wynika z akt administracyjnych takie programy obowiązywały w latach 2005, 2005 i w bieżącym roku, nie ulega również wątpliwości, iż córka wnioskodawców miała szansę objęcia takim programem, gdyby zostali oni w odpowiedni sposób o istnieniu takiego programu poinformowani. Jak wynika z informacji dyrektora Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w K. z dnia 18 stycznia 2006 r. klinika udzielała świadczeń zdrowotnych w roku 2004 w ramach "Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki" w okresie od 1 czerwca do 31 grudnia 2004 r. wizyta wnioskodawców z córką miała miejsce w dniu 8 grudnia 2004 r. a więc w okresie obowiązywania programu, o którym wnioskodawców nie poinformowano. O fakcie możliwości skorzystania z programu w 2004 r. świadczy zwrot kosztów wizyty z dnia 8 grudnia 2004 r. dokonany przez klinikę wnioskodawcom po interwencji Dyrektora Departamentu Spraw Świadczeniobiorców NFZ (pismo z dnia 30 listopada 2005 r.).
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wprowadzając na podstawie art. 48 ust. 8 ustawy programy zdrowotne ma obowiązek zapewnić taką informację, ażeby uprawnieni, świadczeniobiorcy mieli prawo z nich skorzystać. W przedmiotowym postępowaniu, pomimo, iż wnioskodawcy zgłosili się do zakładu opieki zdrowotnej, który zawarł umowę na realizację programu zdrowotnego, z którego prawdopodobnie mogła skorzystać ich córka, jednakże o takiej możliwości ich nie poinformowano. Te kwestię organy mają obowiązek wyjaśnić i przeprowadzić postępowanie zgodnie z wymogami, art. 7 i art. 77 k.p.a. tj. dokładnie wyjaśnić stan faktyczny oraz zebrać i rozpatrzeć cały zebrany materiał dowodowy a następnie uzasadnić podjętą decyzję w sposób przewidziany w art. 107 § 3 k.p.a.
Postępowanie w sposób taki, jak to uczyniono w niniejszym postępowaniu przed organami obu instancji naruszają zasadę pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa, z której wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania. Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku tak ukształtowanego postępowania mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej nawet wtedy, gdy decyzje nie uwzględniają ich żądań. Trudno, zatem dziwić się stanowisku skarżących, iż w obu instancjach przyznaje się, iż była możliwość skorzystania z programu zdrowotnego i bezpłatnego leczenia ich córki, jednakże nie wyjaśniono, dlaczego takiej informacji wnioskodawcy nie otrzymali, pomimo, iż zwrócili się do odpowiedniego świadczeniodawcy. Jeżeli popełniono błąd niedoinformowania wnioskodawców o przysługujących prawach, to skutki takiego błędu nie mogą obciążać wnioskodawców i ta kwestia musi zostać wyjaśniona.
Ponadto, jeżeli organy powołują się, jak w przedmiotowym postępowaniu, na Zarządzenia Prezesa NFOZ, to treść tych zarządzeń powinna znaleźć się w aktach administracyjnych ażeby istniała możliwość kontroli postępowania organów zgodnie z wydanymi wewnętrznymi aktami.
Mając powyższe na uwadze należy stwierdzić, iż zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja z dnia 15 czerwca 2005 r. zapadła z naruszeniem art. 7, 77 i 107 § 3 k.p.a. w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy i dlatego też na podstawie, art. 145 § 1 pkt 1c należało orzec jak w sentencji wyroku.
Zakres, w jakim uchylona decyzja nie podlega wykonaniu określono w oparciu o przepis art. 152 p.p.s.a.