Uzasadnienie
Dyrektor L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] listopada 2005r, Nr [...] wydaną na podstawie art. 109 ust 1 i 5 w związku z art. 107 ust 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) po rozpoznaniu wniosku W. W. postanowił odmówić przyznania indywidualnej refundacji kosztów terapii lekiem [...].
W uzasadnieniu podał, iż W. W. w dniu 5 października 2005r zwrócił się do L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o refundację kosztów terapii preparatami [...].
Narodowy Fundusz Zdrowia zgodnie z art. 63 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dokonuje refundacji leku wydanego z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością. oraz w ramach umów na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: lecznictwo zamknięte.
Wykazy leków, które mogą być wydawane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością określił Minister Zdrowia w drodze rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004r w sprawie wykazu niektórych chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. nr 275, poz. 2730 ze zm.) oraz rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004r w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających (Dz.U. nr 274, poz. 2725 ze zm.).
Żaden z aktów prawnych nie wymienia produktu leczniczego [...] wśród leków objętych refundacją.
W związku z powyższym brak było podstaw prawnych do refundowania leku na indywidualny wniosek ubezpieczonego.
Organ wskazał równocześnie, iż możliwość refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia leczenia wnioskowanym lekiem istnieje w przypadku podawania leku w ramach udzielanych przez świadczeniodawców świadczeniobiorcom świadczeń opieki zdrowotnej w granicach umów zawartych z Funduszem.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu odwołania ubezpieczonego W. W., decyzją Nr [...] z dnia [...] stycznia 2006r utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.
Organ odwoławczy podzielił stanowisko organu pierwszej instancji podkreślając, iż "Narodowy Fundusz Zdrowia może objąć finansowaniem wnioskowany lek wyłącznie gdy jest on podawany w ramach świadczenia szpitalnego udzielanego na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej".
Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wniósł W. W. Skarżący podnosi, iż w 2004r kilka osób w L. uzyskało zezwolenie L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na leczenie [...] według specjalistycznych procedur w warunkach szpitalnych, a jemu odmówiono takiego leczenia ze względu na koszty.
Skarżący powołuje się na opinię lekarzy i konsultanta do spraw neurologii z której wynika konieczność leczenia wskazanym lekiem w celu poprawy zdrowia.
Skarżący wyjaśnia, iż choruje na rzadką chorobę Guillain – Barre, która jest chorobą postępującą, spowodowała paraliż nóg, niedowład rąk i bóle w klatce piersiowej.
Jednocześnie skarżący prosi o poinformowanie, które szpitale neurologiczne w Polsce leczą [...] takie schorzenie.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko wnosząc o oddalenie skargi.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje
Skarga jest uzasadniona
W ocenie Sądu przedmiotowe decyzje organów obu instancji zapadły bez dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń skarżącego oraz uwzględnienia w decyzji zarówno interesu społecznego jak i słusznego interesu obywateli, przy założeniu, że wszyscy obywatele są równi wobec prawa.
Kontrolowane przez Sąd decyzje zapadły z naruszeniem art. 7 kpa, art. 77 § 1 kpa i art. 107 § 3 kpa w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Zdaniem Sądu organy NFZ dopuściły się również w toku postępowania administracyjnego naruszenia zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa wyrażoną w art. 8 kpa.
Z zasady tej wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej.
Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku tak ukształtowanego postępowania mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań.
W celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględnienia w decyzji zarówno interesu społecznego jak i słusznego interesu obywateli.
W rozpoznawanej sprawie organy obu instancji nie wyjaśniły podstawowej kwestii niezbędnej dla dokonania prawidłowego rozstrzygnięcia w sprawie, a mianowicie nie ustaliły dokładnego żądania ubezpieczonego W. W. Z wniosku skarżącego wszczynającego postępowanie administracyjne zatytułowanego jako podanie wynika, iż wnosi o " wyrażenie zgody na leczenie specjalistyczne wymagane wg specjalnych procedur tj. leczenie [...]".
Skarżący wyjaśnia również, iż obecnie leczony jest na Oddziale Neurologicznym Szpitala im. [...] w L. na którym podczas jego wcześniejszego leczenia rozpoznano chorobę Guillain – Barre.
Treść wniosku nie uprawniała organów do zakwalifikowania go jako refundacji kosztów zakupu leku [...].
Refundacja kosztów zakupu leku oznacza bowiem, iż skarżący zakupił lek, a obecnie domaga się zwrotu kosztów zakupu wynikających z przedłożonego rachunku.
Skarżący nie domagał się refundacji kosztów zakupu leku [...] lecz wyrażenia zgody na leczenie tym lekiem w warunkach szpitalnych.
Wynika to wyraźnie z pisma skarżącego z dnia 25.01.2006r w którym wyjaśnia, iż leczenie immunoglobuliną podawaną dożylnie może odbywać się tylko w warunkach szpitalnych i o takie leczenie prosi NFZ.
W rozpoznawanej sprawie organy powinny dokładnie ustalić treść żądania strony, które wyznacza rodzaj sprawy będącej przedmiotem postępowania.
Organ bowiem obowiązany jest z urzędu podjąć czynności wyjaśnienia treści żądania strony.
Dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego w rozumieniu art. 7 kpa obejmuje również ustalenie przez organ administracji treści rzeczywistego żądania strony, zwłaszcza w sytuacji, gdy strona w trybie skargi kwestionuje prawidłowość decyzji (wyrok NSA z dnia 07.04. 1992r, IV SA 1378/91).
Organ jest również obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy oraz ustosunkować się do żądań i twierdzeń stron.
Organ powinien odnieść się do prośby skarżącego dotyczącej wskazania adresów szpitali neurologicznych w Polsce, które leczą jego chorobę.
W przypadku braku takich szpitali bądź też zbyt długiego okresu oczekiwania na leczenie obowiązkiem organu jest pouczenie skarżącego o możliwości leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.
Z uwagi na fakt, iż zaskarżona decyzja została wydana bez dostatecznego wyjaśnienia istotnych okoliczności z naruszeniem art. 7kpa, 77 § 1 kpa i art. 107 § 1 kpa, Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270) orzekł jak w pkt I sentencji.
Zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku na zasadzie art. 152 w/w ustawy.