Uzasadnienie
Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Funduszu Zdrowia decyzją Nr [...] wydaną dnia [...] stycznia 2007 r. na podstawie art. 109 ust 1 i 5 w związku z art. 107 ust 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych odmówił P. G. przyznania indywidualnej refundacji kosztów leczenia metodą laserowej terapii fotodynamicznej.
Odwołanie od tej decyzji wniósł P. G. podnosząc, że w 2005 r. po uzyskaniu zgody Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia miał jeden zabieg metodą laseroterapii fotodynamicznej. W dniu [...].04.2006 r. nastąpił nawrót choroby lecz z uwagi na złą sytuację finansową szpitala zaniechano zastosowania w leczeniu odwołującego się metody laseroterapii.
Po rozpatrzeniu odwołania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją Nr [...], wydaną dnia [...] marca 2007 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu organ podał, że: warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)
Zgodnie z art. 132 ww. ustawy podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
Leczenie guza pęcherza moczowego jest świadczeniem opieki zdrowotnej realizowanym przez zakłady opieki zdrowotnej, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł stosowne umowy na 2006 rok. Zgodnie z zapisami ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących integralną część zasad kontraktowania świadczeń, świadczeniodawcą zobowiązany jest do udzielania świadczeń ubezpieczonym zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami rozpoznawania i leczenia chorób.
Z przekazanych dokumentów - pisma Kierownika Kliniki [...] z dnia [...] października 2006 r. wynika, iż P. G. był leczony w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w 2006 r. w Wojewódzkim Szpitalu [...] z powodu raka pęcherza moczowego. Odwołującemu zaproponowano wykonanie cystektomii. Na ten typ leczenia chory nie zgodził się sugerując leczenie fotodynamiczne guzów pęcherza.
Wnioskowana przez P. G. procedura - leczenie fotodynamiczne - nie jest finansowana jako odrębne świadczenie w ramach zawartych umów, nie występuje również w katalogach Narodowego Funduszu Zdrowia.
Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł P. G. Wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji skarżący podniósł, że laserowa terapia fotodynamiczna stosowana od kilku lat w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego nie jest ujęta jako świadczenie ponadstandardowe, co wynika z przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i może być finansowana ze środków publicznych.
Z art. 132 tej ustawy wynika obowiązek umieszczania w zawieranej umowie ze świadczeńiodawcą wszystkich metod leczniczych zgodnych z wiedzą medyczną z wyjątkiem świadczeń wymienionych w załączniku do ustawy, w którym nie wymieniono metody "terapia laserowa fotodynamiczna". Nadto skarżący podał że w dniu [...].02.2005 r. zastosowano wobec niego (na skutek zgody wyrażonej przez NFZ) zabieg laserowej terapii fotodynamicznej.
Odnosząc się do pisma Dyrektora Szpitala [...] z dnia [...].02.2007 r. skarżący podnosi, że wynika z niego, że leczenie metodą "terapii laserowej" było stosowane w szpitalu zgodnie z umową z Centrum [...], natomiast na dzień pisma szpital nie ma podpisanej umowy na tę procedurę co, zdaniem skarżącego, znaczy że w okresie jego leczenia w tym szpitalu tj. w latach 2004-2006 umowa z Centrum [...] była podpisana i realizowana.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jej oddalenie podtrzymał argumenty zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sad Administracyjny zważył, co następuje
Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne kontrolują jedynie legalność zaskarżonej decyzji, a więc prawidłowość zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafność ich wykładni.
Uwzględnienie skargi następuje jedynie wówczas, gdy Sąd stwierdzi, że doszło do naruszenia prawa (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.-Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), przy czym ocena tego naruszenia następuje w świetle prawa obowiązującego w dacie wydania zaskarżonej decyzji.
Zdaniem Sądu skarga jest zasadna, bowiem zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem art. 7, art. 77 § 1 kpa, co w konsekwencji doprowadziło do naruszenia art. 138 § 1 pkt 1 kpa. Ponadto uzasadnienie decyzji nie spełnia wymogów określonych w art. 107 § 3 kpa.
Zasady prawdy obiektywnej wyrażone w art. 7 kpa oraz zasada zupełności postępowania dowodowego zawarta w art. 77 § 1 kpa., nakładają na organ administracji publicznej prowadzący postępowanie, obowiązek ustalenia prawdziwego stanu faktycznego na podstawie zebranego materiału dowodowego.
Okoliczności faktyczne mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy mają być ustalone przez organy w taki sposób, aby odpowiadały rzeczywistości i mogły stać się podstawą prawidłowego zastosowania przepisów prawa materialnego.
Jak wskazuje art. 80 kpa, tylko w przypadku zebrania przez organ i rozpatrzenia całości materiału dowodowego możliwa jest prawidłowa ocena konkretnej sprawy i prawidłowe rozstrzygnięcie o prawach strony.
Organ rozpatrujący sprawę powinien więc rozpatrzyć wszystkie dowody zgromadzone w sprawie w ich wzajemnej łączności.
Należy zauważyć, że zgodnie z art. 140 kpa, organ odwoławczy tak samo jak organ I instancji związany jest przepisami art. 7, art. 77, art. 80, art. 107 § 3 kpa.
Odnosząc powyższe uwagi do niniejszej sprawy należy stwierdzić, że organ odwoławczy naruszył omówione przepisy oraz zasady prawa procesowego i to w sposób mogący mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Obowiązkiem tego organu było nie tylko skontrolowanie decyzji organu I instancji lecz również rozpatrzenie przedmiotowej sprawy od nowa merytorycznie z uwzględnieniem ewentualnych zmian stanu faktycznego sprawy i przepisów obowiązującego prawa.
Bezspornym jest, że skarżący P. G. w 2005 r. poddany został leczeniu metodą laserowej terapii fotodynamicznej w ramach procedury z katalogu świadczeń szpitalnych - "hospitalizacja za zgodą płatnika" w Klinice [...].
Zgodę na tę metodę leczenia i na jej sfinansowanie wyraził Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
W okresie leczenia skarżącego Szpital [...] miał podpisaną umowę z Centrum [...] na prowadzenie leczenia metodą laserowej terapii fotodynamicznej.
Z pisma Wojewódzkiego Szpitala [...] z dnia [...] października 2006 r, które powołuje organ w uzasadnieniu decyzji wynika, że na dzień pisma szpital nie miał podpisanej umowy z Centrum [...] - co powoduje, że nie mogło być rozważane wszczęcie procedury dla zastosowania terapii fotodynamicznej w tej jednostce.
Decyzja organu odwoławczego w niniejszej sprawie była wydana w 2007 r., a więc biorąc pod uwagę, że obowiązuje cykl rocznych umów na świadczenia usług w zakresie procedur medycznych, organ winien ustalić czy w 2007 r. zmienił się stan faktyczny i czy w 2007 r. istnieją możliwości wszczęcia procedury i rozważyć czy istnieje podstawa do wyrażenia zgody na refundację tego typu leczenia u skarżącego, "na wniosek płatnika", czyli w procedurze zastosowanej u skarżącego w 2005 r.
Powyższe jest niezbędne, ponieważ w 2005 r. zgoda na zastosowanie u skarżącego laserowej terapii fotodynamicznej, wyrażona została w identycznym stanie prawnym.
Skoro zaś wówczas uznano, iż ze względu na stan zdrowia ubezpieczonego istnieją wskazania medyczne do uzyskania wnioskowanego świadczenia, niezrozumiała jest obecnie wydana decyzja odmowna.
Brak rozważenia powyższych kwestii, zdaniem Sądu, narusza przepis art. 7 i 77 kpa, co skutkować musiało uchyleniem zaskarżonej decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).