Uzasadnienie
Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 26 stycznia 2010 r. o sygn. akt VI SA/Wa 1886/09 uwzględnił skargę S. K. i uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2009 r. nr [...] dotyczącą niewyrażenia zgody na przeprowadzenie wizyty kontrolnej oraz badania laboratoryjnego oraz bronchoskopii poza granicami kraju.
Sąd I instancji orzekł w następującym stanie faktycznym i prawnym:
S. K. złożyła wniosek o przeprowadzenie poza granicami kraju wizyty kontrolnej, po 3-letnim okresie przeżycia po przeszczepie płuc, obejmującej konsultację oceniającą stan kliniczny pacjentki, wykonanie badań laboratoryjnych oraz bronchoskopii w klinice zagranicznej w A. K. - U für C., W. G.l 18-20, 1090 W. w Austrii.
Zgodnie z opinią lekarza wnioskującego prof. dr hab. n. med. I. S. - ordynatora Oddziału Klinicznego Interny Dziecięcej i Alergologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. K. w Ł., w ósmym roku życia u skarżącej rozpoznano mukowiscydozę. Z powodu choroby pacjentka była wielokrotnie hospitalizowana w ośrodkach krajowych (m.in. w R., Ł., G.). Pomimo leczenia, stan zdrowia skarżącej ulegał pogorszeniu. Z uwagi na narastające oraz zagrażające życiu objawy niewydolności oddechowej, w styczniu 2006 roku chora została zakwalifikowana do przeszczepu płuc, który został przeprowadzony w dniu 12 października 2006 roku w ww. austriackiej klinice i sfinansowany przez rodziców skarżącej w ramach środków własnych. Po operacji pacjentka została poddana hospitalizacji i rehabilitacji w tym samym ośrodku opieki medycznej.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, dalej Prezes NFZ rozpoznając sprawę wskazał w uzasadnieniu decyzji na sposób wypełnienia przez lekarza prowadzącego przedmiotowego wniosku. Zawarta w części IV a wniosku opinia dr hab. n. med. J. S. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie transplantologii klinicznej dla województwa łódzkiego nie potwierdza wskazań lekarza wypełniającego wniosek. Specjalista ten podkreślił, iż zakres wnioskowanego leczenia, tj. ocena stanu klinicznego, badania kontrolne oraz bronchoskopia, są świadczeniami dostępnymi w Polsce, a oceny zasadności przeprowadzenia wnioskowanego badania poza granicami kraju, powinny dokonać ośrodki opieki medycznej zajmujące się przeszczepianiem płuc w kraju.
W dalszej części uzasadnienia decyzji organ zaznaczył, że w dokumentach załączonych do wniosku brakuje pisemnej informacji wskazującej na fakt oczekiwania pacjenta na wykonanie świadczenia, a lekarz wnioskujący również takiego czasu nie podaje. W związku z tym należy stwierdzić, iż przeprowadzenie poza granicami kraju, w państwie członkowskim UE/EFTA leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w kraju, w terminie wcześniejszym niż czas oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia w kraju, nie miało zastosowania w przypadku skarżącej.
Po przeprowadzonej analizie opinii lekarzy specjalistów w zakresie transplantologii z ośrodków transplantologicznych, a także ośrodków, które prowadzą opiekę nad pacjentami po przeszczepie narządów, organ stwierdził, że wnioskowana konsultacja i badania specjalistyczne mogą być wykonywane w miarę potrzeby w polskich ośrodkach specjalistycznych. Powyższe potwierdzają opinie sporządzone przez ośrodki specjalistyczne w Z., Sz.-Z., W. i P. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. uchylając decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, że zaskarżone rozstrzygnięcie organu zostało wydane z naruszeniem przepisów art. 10, 77, 80 i 107 § 3 k.p.a. w sposób mogący mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Zdaniem Sądu I instancji w sprawie nie została wyjaśniona należycie indywidualna sytuacja zdrowotna skarżącej oraz celowość przeprowadzenia wnioskowanych przez nią badań w kraju.
Sąd I instancji podniósł, że przypadek S. K. jest szczególny, gdyż świadczy o tym opinia lekarza wnioskującego prof. dr hab. n. med. I. S. – ordynatora Oddziału Klinicznego Interny Dziecięcej i Alergologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. K. w Ł., z której wynika jednoznacznie, że w związku z przeszczepem płuc w 2006 r. w ośrodku wiedeńskim pacjentka powinna być poddana badaniom kontrolnym w celu wykrycia niebezpieczeństwa odrzutu przeszczepionych płuc oraz skuteczności przyjmowanych leków. Lekarz wypełniający wniosek zdawał sobie sprawę, iż badania takie jak bronchoskopia oraz ocena stanu pacjentki mogą być przeprowadzone w kraju, jednak wskazywał na celowość i konieczność przeprowadzenia tych badań w tym ośrodku, w którym dokonano przeszczepu.
Sąd I instancji podkreślił, że w ośrodku wiedeńskim znajduje się cała dokumentacja pacjentki z września 2006 r. oraz z lat następnych, co przemawia jednoznacznie za tym, że lekarze z W. doskonale znają jej przypadek i tylko oni są władni do przeprowadzenia badań pacjentki i oceny jej aktualnego stanu zdrowia oraz wdrożenia odpowiedniego leczenia. Takiego doświadczenia i pełnej dokumentacji chorej nie posiadają ośrodki w Polsce. W żadnym szpitalu w Polsce nie dokonano przeszczepu płuc u chorych na mukowiscydozę, zaś badania S. K. mają być wykonane po to, aby ocenić jej stan zdrowia po przeszczepie.
Sąd I instancji dodatkowo podniósł, że organ nie wziął pod uwagę ewentualnej możliwości odrzucenia przeszczepionych płuc, jeżeli nie będzie kontynuowała rozpoczętego już leczenia w klinice zagranicznej. Ponadto Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie wyjaśnił, czy w takim przypadku polskie ośrodki będą w stanie ratować życie pacjentki.
W tej kwestii organ nie mógł bowiem poprzestać na lakonicznych informacjach z ośrodka szczecińskiego i warszawskiego, tym bardziej że ośrodek poznański początkowo wyraził pogląd, iż badania pacjentki powinny być przeprowadzone w Wiedniu.
Od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł skargę kasacyjną, w której zarzucił na podstawie art. 174 pkt 1 i pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), dalej p.p.s.a.:
- 1) naruszenie przepisów prawa materialnego, tj.
- - art. 25 ust. 2 ustawy z dnia 7 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 164, poz. 1027 ze zm.),
- - art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (DZ.U. UE. L. 71.149.2),
- - § 4 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu,
- - poprzez ich nieuwzględnienie, a z których jednoznacznie wynika, że w przypadku gdy przedmiotem wniosku wskazanym przez wnioskodawcę jest przeprowadzenie świadczenia w innym państwie członkowskim UE/EFTA, które przeprowadza się w kraju, Prezes NFZ zobowiązany był wydać uchyloną decyzję zgodnie z obowiązującymi przepisami – co miało istotny wpływ na wynik sprawy.
- 2) naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, polegające na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) i uchyleniu decyzji Prezesa NFZ w oparciu o błędne ustalenie wyroku w zakresie naruszenia przez organ art. 7, 11, 77, 80 i art. 107 § 3 k.p.a., a przypadku stwierdzenia naruszenia przepisów k.p.a. nie powinno to zostać uznane za wystarczające do podważenia zaskarżonej decyzji,
- 3) naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, polegające na naruszeniu art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez niewyjaśnienie w uzasadnieniu wyroku, na czym polegało naruszenie przez organ przepisów k.p.a.
W uzasadnieniu skargi kasacyjnej Prezes NFZ podniósł, że nie miał podstaw prawnych do kierowania wnioskodawcy za granicę, gdyż w sprawie S. K. nie zaistniała podstawowa przesłanka wynikająca z ww. przepisów umożliwiająca Prezesowi NFZ wydanie zgody na prowadzenie wnioskowanego leczenia w austriackiej klinice, tzn. brak możliwości wykonania wnioskowanego badania w kraju w terminie niezbędnym dla pacjenta. Do takich wniosków organ doszedł na podstawie zgromadzonych w sprawie opinii specjalistów, które Sąd I instancji pominął, a w szczególności:
- - opinii dr. hab. nauk medycznych T. G. – kierownika Oddziału Klinicznego Chirurgii Klatki Piersiowej Specjalistycznego Szpitala w Sz., który w opinii z dnia 3 sierpnia 2009 r. wskazał, że ww. klinika jest w stanie wykonać przewidywane badania w dogodnym dla obu stron terminie,
- - prof. dr hab. nauk medycznych T. M. O. – kierownika Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w W., będącego jednocześnie konsultantem krajowym w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej, który w opinii z dnia 12 sierpnia 2009 r. wskazał, iż badania kontrolne po przeszczepie płuc mogą zostać wykonane w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w III Klinice Chorób P., której kierownikiem jest prof. dr hab. nauk medycznych K. R., wskazując ponadto, iż w sprawie ustalenia terminu badań pacjentka powinna skontaktować się z sekretariatem ww. kliniki. Skarżący uznał za nieuzasadnione stwierdzenie Sądu I instancji, że "lekarze z Wiednia doskonale znają przypadek S. K. i tylko oni są władni do przeprowadzenia badań". Otóż Sąd I instancji wyrażając powyższe stanowisko nie uwzględnił opinii prof. dr hab. nauk medycznych M. Z. (konsultant wojewódzki w dziedzinie transplantologii dla województwa śląskiego) oraz dr nauk medycznych J. W. (koordynator Programu Przeszczepienia Płuc) – lekarzy specjalistów ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Z. – najbardziej doświadczonego ośrodka opieki zdrowotnej specjalizującego się w transplantacji płuc i serca z dnia 11 sierpnia 2009 r. potwierdzającej fakt możliwości leczenia pacjentów po przeszczepie płuc przeprowadzonym za granicą w Śląskim Centrum Chorób Serca w Z.. Skarżący organ zaznaczył również, że akta sprawy zawierają opinię ww. specjalistów z dnia 7 maja 2009 r., która została wydana w związku z pismem rodziców S. K. z dnia 1 kwietnia 2009 r. dotyczącym prośby o sfinansowanie leczenia poza granicami kraju. Zgodnie z tą opinią konsultacje medyczne oraz badania kontrolne mogą być wykonane u pacjentki w wybranych ośrodkach na terenie kraju.
W dalszej części skargi kasacyjnej organ podkreślił, że S. K. po przeszczepie płuc w 2006 r. jest, w terminach stosownych do jej stanu zdrowia, regularnie poddawana niezbędnym badaniom diagnostycznym podczas hospitalizacji w placówkach krajowych znajdujących się w miejscu zamieszkania skarżącej, które sprawują stałą opiekę nad pacjentką w zakresie opieki po przeszczepie płuc, tj. w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 1 im. N. B. w Ł. oraz w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. M. K. w Ł.. Mając na uwadze te okoliczności organ stwierdził, że nie było uzasadnione skierowanie pacjentki na wnioskowane badania za granicą i uznał, że decyzja w tym zakresie była prawidłowa.
Z wymienionych względów Prezes NFZ wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi S. K. lub o uchylenie wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji
W odpowiedzi na skargę kasacyjną pełnomocnik S. K. wniósł o jej oddalenie, w uzasadnieniu której odniósł się szczegółowo do zarzutów skargi.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje
Skarga kasacyjna nie zawiera usprawiedliwionych podstaw, które prowadziłyby do uchylenia zaskarżonego wyroku.
Skarga ta została oparta na obu podstawach kasacyjnych z art. 174 p.p.s.a.
W pierwszej kolejności należałoby się odnieść do zarzutów skargi kasacyjnej dotyczących naruszenia przepisów postępowania mogących mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.), a w istocie podważających wątpliwości Sądu I instancji w zakresie ustaleń faktycznych przyjętych przez organ jako podstawę rozstrzygnięcia – art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w zw. z art. 7, 11, 77, 80 i 107 § 3 k.p.a.
Sąd I instancji miał podstawy do zakwestionowania ustaleń faktycznych co do konieczności przeprowadzenia badań kontrolnych skarżącej w klinice zagranicznej, w której dokonano transplantacji obu płuc – bardzo skomplikowanej operacji wykonywanej tylko przez nieliczne placówki medyczne o wysokiej specjalizacji i zaawansowanym stopniu doświadczeń naukowo-medycznych.
Nie chodziło w tej sprawie o zwykłe rutynowe badania bronchoskopowe, które przeprowadzane są w kilku ośrodkach krajowych, ale o dokonanie bilansu leczenia po przeszczepie obu płuc chorej na bardzo groźną i trudną do wyleczenie chorobę mukowiscydozę w ośrodku posiadającym wszystkie niezbędne informacje co do przebiegu transplantacji i dalszego leczenia po przeszczepie w kierunku ewentualnego wykrycia niebezpieczeństwa odrzutu przeszczepionych płuc. Według podzielonych opinii specjalistów w tej dziedzinie nie ma jednoznaczności co do możliwości efektywnego przeprowadzenia tego rodzaju badań w jednym z ośrodków krajowych.
Sąd I instancji podkreślił za opinią lekarza wnioskującego prof. dr hab. med. I. S., że przypadek S. K. jest szczególny i szereg poważnych argumentów naukowo-medycznych przemawia za rozważeniem przesłanek z art. 25 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), zwanej dalej ustawą o świadczeniach.
Po przeanalizowaniu całokształtu materiału dowodowego zebranego w sprawie niniejszej należało zauważyć, że niektóre opinie specjalistów, na które powołał się organ orzekający, były zbyt zdawkowe i nie uwzględniały specyfiki przypadku skarżącej, a przede wszystkim nie zawierały szerszej argumentacji przeciwko wnioskowi o wykonanie przedmiotowych badań w Klinice Uniwersyteckiej w Wiedniu, w której wykonano transplantację płuc i w której znajduje się pełna dokumentacja lekarska przypadku skarżącej.
Z uwagi na rozbieżności w opiniach specjalistów co do konieczności przeprowadzenia tych badań w klinice zagranicznej (ściśle określonej) organ winien dołożyć więcej staranności w odniesieniu się do wyczerpującej argumentacji skarżącej co do kontynuowania badań kontrolnych w kierunku oceny niebezpieczeństwa odrzutu przeszczepionych płuc, tym bardziej że w sprawie tej nie chodziło tylko o samą możliwość technicznego przeprowadzenia skomplikowanych badań, ale również o analizę ich wyników przez lekarzy specjalistów prowadzących przypadek skarżącej od początku, tj. od dokonania transplantacji.
W tych warunkach trudno mówić o naruszeniu przez Sąd I instancji przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, skoro Sąd ten w swoich wytycznych wskazał jedynie na konieczność dogłębnego wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy, które dotychczas nie zostały należycie wyjaśnione, a między innymi konieczności zapewnienia skarżącej wskazań co do dalszego leczenia w przypadku stwierdzenia zagrożenia odrzucenia przeszczepionych płuc u chorej na mukowiscydozę.
Niewątpliwie organ winien skoncentrować się przy ocenie przypadku skarżącej również na efektywności przedmiotowych badań w ośrodku wiedeńskim, posiadającym pełną wiedzę medyczną o przeprowadzonej u skarżącej transplantacji płuc, którą sam wykonywał i dalszym przebiegu leczenia skarżącej po przeszczepie (pełna dokumentacja skarżącej znajduje się tylko w tej klinice).
Podkreślenia wymaga, że są to badania kontrolno-bilansowe i bardzo wskazane jest, zdaniem wnioskującego specjalisty, aby przeprowadzili je i ocenili ci sami specjaliści, którzy dokonali tak złożonej i skomplikowanej operacji i prowadzili leczenie po przeszczepie.
Nie podważa takiej oceny Sądu I instancji argumentacja organu, że skarżąca jest leczona również permanentnie w ośrodkach w kraju, gdzie są przeprowadzane liczne badania rutynowe i nie wymaga to konsultacji w zagranicznych ośrodkach, gdyż w tej sprawie chodzi o ściśle określone badania, a przede wszystkim porównanie ich wyników z dotychczasową oceną stanu pacjentki po przeszczepie płuc, wykrycie ewentualnych zagrożeń odrzutu z powodu choroby mukowiscydozy oraz wskazań co do dalszego leczenia i określenie rodzaju leków w bardzo szczegółowej terapii w odniesieniu do tak skomplikowanego przypadku, który nie należy do rutynowych terapii znanych i powszechnie stosowanych skutecznie w kraju.
Nie bez znaczenia są okoliczności, że przeprowadzenie samej transplantacji oraz leczenia po przeszczepie w klinice w Wiedniu, w całości dotychczas finansowała rodzina skarżącej ze środków niepochodzących z Narodowego Funduszu Zdrowia (środków publicznych) oraz że koszt przedmiotowych badań za granicą wcale nie będzie przekraczał wysokości kosztów tych badań przeprowadzonych w kraju.
Przesłanki do uwzględnienia wniosku skarżącej na podstawie art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach nie stanowiłby, jak to sugeruje organ, czas oczekiwania na przedmiotowe badania przez okres przekraczający dopuszczalne normy, ale ocena czy tego rodzaju badania w przypadku skarżącej mogą w ogóle być efektywnie przeprowadzone w ośrodku krajowym czy też nie.
Dla prawidłowej oceny przesłanki odmowy udzielenia zgody na leczenie na terytorium innego Państwa Członkowskiego zgodnie z przepisem art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U.UE.L z dnia 5 lipca 1971 r.), zwanego dalej rozporządzeniem Rady (EWG), nie wystarczy tylko ocena terminu niezbędnego dla uzyskania leczenia w Państwie Członkowskim zamieszkania, ale przede wszystkim aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby, a zatem wszechstronna ocena indywidualnego przypadku wnioskodawcy w aspekcie głównego celu tej instytucji prawno-medycznej jaką jest efektywność leczenia szczególnie w sytuacji chorobowej zagrożenia życia z powodu odrzucenia przeszczepu.
W tym miejscu należałoby zwrócić uwagę na wykładnię przepisu art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady (EWG) dokonaną w wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 maja 2006 r. sygn. akt C-372/04, a przede wszystkim w orzeczeniu ETS z dnia 16.03.1978 r. sygn. 177/77 cytowanym w odpowiedzi na skargę, z której wynika, że dyspozycja przepisu art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady nr 1408/71 obejmuje nie tylko przypadki, w których leczenie w państwie pochodzenia jest zupełnie niemożliwe (niedostępne), ale również te przypadki, w których leczenie w państwie przyjmującym będzie bardziej efektywne.
Należy zatem ocenić przy podejmowaniu decyzji o zezwoleniu przeprowadzenia przedmiotowych badań za granicą w ściśle określonym ośrodku medycznym w Wiedniu, czy nie będzie to bardziej efektywne od leczenia krajowego i rozważyć wszystkie argumenty wnioskodawcy przytoczone we wniosku i skardze oraz w licznych pismach procesowych skarżącej, a poparte przez niektórych specjalistów zajmujących w tej sprawie stanowisko.
Niewykluczone, że ostateczne stanowisko organu w tej sprawie winno być poprzedzone wydaniem kompleksowej opinii przez biegłych lekarzy specjalistów.
Sąd I instancji podzielając szereg argumentów skarżącej przemawiających za uwzględnieniem wniosku o zezwolenie, wskazał przede wszystkim na istotne okoliczności w niniejszej sprawie, a mianowicie, że badania kontrolne powinny być przeprowadzone w tym ośrodku, w którym dokonano przeszczepu, a transplantacji płuc dokonano za granicą, gdyż brak było jakiegokolwiek doświadczenia chirurgów w Polsce w zakresie przeszczepu płuc u chorych na mukowiscydozę.
Nie został zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego naruszony żaden przepis prawa materialnego przez Sąd I instancji, a w szczególności § 4 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.), gdyż wniosek S. K.w części III a) zawierał ocenę właściwego lekarza konieczności przeprowadzenia badań diagnostycznych wskazanych we wniosku.
Sam organ w piśmie procesowym z dnia 7.07.10 przyznał, że wydaje zgodę na przeprowadzenie przeszczepu płuc poza granicami dla wnioskodawców chorych na mukowiscydozę ze względu na brak możliwości wykonywania takich przeszczepów w Polce. Fakt prowadzenia pacjentów po przeszczepie płuc przez ośrodki krajowe nie podważa zasadności przeprowadzenia badań diagnostycznych i konsultacji oceniającej stan kliniczny skarżącej po przeprowadzonym w Wiedniu wyjątkowym przeszczepie właśnie przez tych samych specjalistów, którzy dokonali tej operacji i w których posiadaniu znajduje się pełna dokumentacja przypadku skarżącej, nienależącego do zakresu transplantacji płuc stosowanej w kraju.
Podstawę uchylenia zaskarżonej decyzji przez Sąd I instancji stanowił przepis art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a, a konkretne nienależyte wyjaśnienie sprawy mając na uwadze usprawiedliwiony interes skarżącej i dlatego przedwczesne były zarzuty naruszenia przepisów prawa materialnego, zresztą bez określenia w jakiej postaci to naruszenie miałoby nastąpić.
Niewątpliwie nie mogło to nastąpić poprzez wykładnię przepisów prawa materialnego, gdyż w zasadzie Sąd I instancji nie dokonywał wykładni tych przepisów, a przedwczesna była jeszcze ocena ich zastosowania w niniejszej sprawie.
Istota sporu sprowadzała się do ceny zebranego w sprawie materiału dowodowego przez Prezesa NFZ w aspekcie konieczności przeprowadzenia przedmiotowych badań diagnostycznych skarżącej w klinice w Wiedniu, a w sytuacji gdy stwierdzono istotne braki w zaskarżonej decyzji w tym zakresie uchylenie tej decyzji jako podjętej z naruszeniem wskazanych przepisów postępowania administracyjnego nie może być skutecznie zakwestionowane w skardze kasacyjnej.
Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 i 204 pkt 2 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.