Uzasadnienie
Powódka D. R. wniosła pozew przeciwko Regionalnemu Szpitalowi Specjalistycznemu im. dra W. B. w G.. Domagała się w nim zasądzenia kwot:
- - 300.000 zł. z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty - z tytułu zadośćuczynienia za doznaną krzywdę,
- - 3.000 zł. z tytułu odszkodowania,
- - 2.500 zł. miesięcznie - z tytułu renty.
Poza tym, wnosiła o ustalenie odpowiedzialności pozwanego za mogące pojawić się w przyszłości kolejne szkody.
Pozwany wnosił o oddalenie powództwa [ k. 74 – 76 ].
Sąd ustalił,co następuje:
W dniu 24.08.2011r. powódka w trybie pilnym została hospitalizowana w Centrum Kardiologii „ (...) w I.. W tym samym dniu wykonano u niej badanie koronarograficzne. Jego wynik potwierdził podejrzenia o niewydolność naczyń wieńcowych. W kwestionariuszu epidemiologicznym powódka podała,że w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie korzystała z pomocy stomatologicznej. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono zbyt wysoki poziom wapnia. Powódkę wypisano ze szpitala dnia 26.08.2011r. i skierowano do Oddziału Endokrynologicznego w celu dalszej diagnostyki tego problemu Powódka przebywała w takim oddziale pozwanego szpitala w okresie 7.09.-14.09.2011r. Wykonywano obwodowe wkłucia dożylne i pobierano jej krew. W ramach prowadzonej tam diagnostyki obrazowej przytarczyc, powódka była poddawana badaniu scyntygraficznemu z podaniem izotopu dożylnie. W dniu 8.09.2011r. czasie pobytu w pozwanym szpitalu powódka zgłaszała bóle głowy i złe samopoczucie. Po godzinie 17.00 wymiotowała. Na podobne objawy skarżyła się w dniu badania scyntygraficznego, w dniu opuszczenia szpitala oraz w okresie późniejszym. Ze względu na złe samopoczucie, bóle głowy i gorączkę kilkakrotnie korzystała z pomocy lekarskiej w domu oraz w warunkach ambulatoryjnych. W dniu 21.09.2011r. w trybie pilnym była hospitalizowana w Oddziale Wewnętrznym Szpitala Powiatowego w I.. Wykonano badanie posiewu krwi pobranej w dniu 22.09.2011r. i w dniu 24.09.2011r. wyhodowano bakterie gronkowca złocistego. W kolejnych badaniach krwi wykonanych w dniach 1.10., 18.10. i 31.10.2011r. nie wyizolowano tej bakterii.
dowód: zeznania świadka A. R. i przesłuchanie powódki na rozprawie w dniu 7.02.2013r., opinia biegłego k. 327 – 327 v i 347 – 347 v.
Na skutek wykonanych badań ustalono,że na płatkach zastawki aortalnej są wykładniki wegetacji bakterii. W dniu 9.11.2011r. powódka została przyjęta do szpitala w O. z rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia wsierdzia. W dniu 10.11.2011r. wykonano u niej zabieg wszczepienia zastawki mechanicznej typu (...). Podczas wypisu z tego szpitala stwierdzono: niedomykalność zastawki aortalnej i bakteryjne zapalenie wsierdzia. Powódkę ponownie przekazano do szpitala w I.. Podczas wypisania z tej placówki ustalono rozpoznanie: niewydolność krążenia II stopnia wg. (...) i przebyte bakteryjne zapalenie wsierdzia.
Infekcyjne zapalenie wsierdzia [ (...) ] jest wynikiem przedostania się biologicznych czynników chorobotwórczych do krwi człowieka. Najczęściej (...) polega na wtargnięciu do krwi bakterii, które bytują na skórze lub w jamie ustnej. W literaturze podkreśla się dominującą rolę zakażeń bakteriami kolonizującymi jamę ustną [ płytka nazębna ]. Droga zakażenia wynika wtedy z zaniedbań higienicznych i złego stanu zdrowia. W grupie wysokiego ryzyka są pacjenci z obniżona odpornością [ chorobową lub jatrogenną ], narkomani dożylni [ bardzo zły stan uzębienia ] i osoby w podeszłym wieku. Powódka nie należy do żadnej z grup ryzyka.
Zgodnie z wywiadem epidemiologicznym, nie korzystała ona z pomocy stomatologicznej w ciągu ostatnich 6 miesięcy poprzedzających pobyt w Centrum (...) w I..
Powódka nie przedstawiła badań stanu uzębienia.Jest jednak mało prawdopodobne,żeby tą droga doszło u niej do (...). Do około 30% tych zachorowań dochodzi bowiem po zabiegach diagnostycznych [ kardiologia interwencyjna ], operacyjnych [ kardiochirurgia ] lub innych świadczeń wykonywanych w placówkach służby zdrowia.
W dniu 24.08.2011r. powódka miała przeprowadzony zabieg diagnostyczny w postaci koronarografii. Jest to inwazyjna metoda badania przebiegająca z naruszeniem ciągłości tkanek i wprowadzeniem cewnika do naczyń wieńcowych serca. Zgodnie z zaleceniami producenta, większość cewników może być użytych jeden raz wobec jednego pacjenta. Są one fabrycznie sterylne [ wolne od czynników biologicznych ] i nie mogą być sterylizowane ponownie.
Koronarografia jest badaniem obarczonym ryzykiem wystąpienia powikłania w postaci (...). W przypadku jego wystąpieniu przyjmuje się,że zakażenie ma charakter szpitalny jeśli manifestacja kliniczna choroby wystąpi w okresie 60 dni po zabiegu. Koronarografia jest zabiegiem o mniejszym ryzyku zakażenia. Tym niemniej, wystąpienie objawów chorobowych w ciągu 30 dni po zabiegu należy traktować jako zakażenia szpitalne. W przypadku powódki od przeprowadzenia koronarografii do manifestacji klinicznej bakteriemii [ sepsa ] upłynęło 27 dni.
Z krwi powódki wyizolowano bakterię z grupy gronkowców złocistych. Jej fenotyp odporności nie pozwala zaliczyć jej do patogenów szpitalnych, ani alarmowych [ typ (...) metacylinowrażliwy ]. Jest to dowód na pospolitość tej bakterii i możliwość nosicielstwa na skórze powódki. Około 30 % populacji jest nosicielem gronkowców.
Zabiegi wykonywane w szpitalu w G. były obarczone mniejszym ryzykiem (...), niż koronarografia i jeśli już dochodzi do zakażenia, to ma ono charakter miejscowego zapalenia skóry w miejscu wkłucia. Zdecydowanie rzadziej dochodzi do bakteriemii, a tym bardziej do kolonizacji wsierdzia. Podczas koronarografii natomiast cewnik jest ulokowany w naczyniach wieńcowych serca i droga przeniesienia zakażenia z prądem krwi do wsierdzia jest możliwa. Muszą zaistnieć warunki sprzyjające kolonizacji wsierdzia. Przelotna bakteriemia nie zawsze kończy się osiedleniem bakterii w narządach lub układach. Sprawny układ immunologiczny eliminuje skutecznie bakterie z krwi.
W przypadku powódki gronkowiec skolonizował wsierdzie, a następnie zastawkę aortalną, pomimo sprawnego układu immunologicznego. Niesprzyjające warunki i prawdopodobnie niski ładunek bakterii [ niewielka liczba kolonii ] spowodowały około 20 dniowy okres wykluwania się choroby. W rezultacie, w dniu 21.09.2011r. u powódki zamanifestował się stan zagrożenia życia. Jego bezpośrednią przyczyną była obecność gronkowca we krwi [ wysiew bakterii do krwi po namnożeniu we wsierdziu ]. Intensywne leczenie przeciwwstrząsowe [ zagrożenie życia wstrząsem septycznym ], w tym antybiotykoterapia celowana zgodna z wynikiem oporności, spowodowało poprawę stanu zdrowia powódki. Niemniej konsekwencją zmian zapalnych była niedomykalność zastawki aortalnej. Wymagała ona leczenia zabiegowego poprzez wszczepienie sztucznej zastawki.
W dniu 25.11.2011r. rozpoznano przebyte zapalenie wsierdzia co oznacza, że nie było już obecnych wykładników klinicznych, laboratoryjnych i obrazowych wegetacji bakterii we wsierdziu. Niezależnie od tego stwierdzono niewydolność krążenia II stopnia wg klasyfikacji (...). Oznacza to,że u powódki upośledzona jest aktywność fizyczna podczas wykonywania czynności życiowych, ale nie w spoczynku. Z tej przyczyny orzeczono u niej znaczny stopień niepełnosprawności i niezdolność do pracy. Przed zakażeniem powódka nie cierpiała na choroby kardiologiczne.
Reasumując: jest wysoce prawdopodobne,że u powódki doszło do zakażenia gronkowcem złocistym typu (...), w dniu 24.08.2011r. podczas zabiegu koronarografii wykonywanego w Centrum Kardiologii „ (...) w I.. Wszystkie zabiegi wykonywane podczas jej pobytu w pozwanym szpitalu były obarczone zdecydowanie mniejszym ryzykiem wystąpienia powikłania w postaci infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Zakażenie szpitalne miało etiologię endogenną, ale bezwzględny nakaz przestrzegania zasad aseptyki i inwazyjność metody badania wskazują,że personel Centrum Kardiologii (...) nie dochował należytej staranności i zainfekował cewnik bakteriami, które były na skórze powódki. Brak danych dotyczących nosicielstwa gronkowców wśród personelu Centrum (...) nie pozwala odnieść się do możliwości przeniesienia bakterii z personelu na powódkę.
Po opuszczeniu przez powódkę pozwanego szpitala w dniu 14.09.2011r. rozwijały się u niej prodromalne objawy bakteriemii [ bóle głowy, wymioty, złe samopoczucie ]. Tego rodzaju objawy nie są charakterystyczne dla (...) i dopiero dalszy przebieg choroby ujawnił ich źródło. Manifestacja kliniczna zakażenia gronkowcem miała u niej miejsce po 19.09.2011r. i polegała na infekcyjnym zapaleniu wsierdzia przebiegającym z sepsą. Nie ma podstaw do łączenia zakażenia krwi z pobytem powódki w pozwanym szpitalu. Pierwsze objawy wystąpiły u niej w drugiej dobie pobytu w tej placówce. W dniu przyjęcia do pozwanego szpitala powódka była już zakażona. Lekarze tego szpitala nie mieli podstaw do wykonania posiewu krwi, ponieważ objawy chorobowe jakie wówczas występowały u powódki nie były charakterystyczne dla bakteriemii.
Po dniu 20.09.2011.r powódka znalazła się w stanie zagrożenia życia, wywołanego gwałtownym rozwojem bakteriemii, który doprowadził do wstrząsu septycznego. Suchy pemfigoid był następstwem bakteriemii. Według wyniku badania posiewu zmiana ta nie była zakażona. Leczenie wsierdzia zostało zakończone. W związku z wymianą zastawki powódka do końca życia musi przyjmować leki przeciwzakrzepowe. W przyszłości nie powinny wystąpić inne skutki przebytego zakażenia.
Okres wylęgania sepsy [ bakteriemii ] jest zależny od wielu czynników leżących zarówno po stronie chorego, jak i drobnoustrojów oraz lokalizacji miejsca kolonizacji. Masywny wysiew bakterii do krwi spowoduje,że sepsa ujawni się w czasie kilku godzin. Każda bakteria obecna we krwi będzie przyczyną sepsy Najdłuższy czas wylęgania bakteriemii nie jest możliwy do ustalenia,gdyż źródłem sepsy może być ognisko bakterii obecne w organizmie przez wiele lat np. ropnie zębopochodne.
dowód: opinia biegłego dr n med. A. K. k. 327 – 328 v i 347 – 347 v.
Sąd zważył, co następuje
Podstawę prawną roszczeń powódki stanowiły art. 444, 445 §1 k.c. i art. 189 k.p.c. Przepisy art. 444 k.c. stanowią,że:
- - § 1 – w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przegotowania do innego zawodu.
- - § 2 - jeżeli poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej albo jeżeli zwiększyły się jego potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość, może on żądać od zobowiązanego do naprawienia szkody odpowiedniej renty.
Zgodnie z art. 445 § 1 k.c. w przypadkach przewidzianych w artykule poprzedzającym sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.
Podstawę dla domagania się ustalenia odpowiedzialności pozwanego na przyszłość stanowił art. 189 k.p.c. Daje on możliwość ustalenia przez sąd istnienia lub nieistnienia stosunku prawnego lub prawa, gdy powód ma w tym interes prawny.
Odpowiedzialność przewidziana w powołanych powyżej przepisach opiera się na zasadzie winy. W przypadku placówki takiej jak szpital wystraczające jest udowodnienie,że do powstania rozstroju zdrowia doszło w tej placówce, na skutek zawinionego działania lub zaniechania jego personelu. Nie jest natomiast konieczne wykazanie, która konkretnie osoba wskazana z imienia i nazwiska dopuściła się takiego czynu.
Postępowanie dowodowe przeprowadzone w niniejszej sprawie wykazało że pozwany szpital nie ponosi odpowiedzialności za rozstrój zdrowia powódki. Do zakażenia krwi nie doszło bowiem w tej placówce. Dla poczynienia tej konkluzji wystarczające jest bardzo wysokie prawdopodobieństwo ustalenia sekwencji zdarzeń. Oczywiste jest bowiem,że nikt przecież nie śledził wniknięcia bakterii do organizmu powódki. W niniejszej sprawie kolejność występujących po sobie zdarzeń pozwala na ustalenie, właśnie z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością,że do zakażenia powódki nie doszło w pozwanym szpitalu. Wcześniej przebywała ona bowiem w innej placówce medycznej – Centrum Kardiologii (...) w I., gdzie przeszła zabieg inwazyjny stwarzający bardzo duże ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia [ (...) ]. W pozwanym szpitalu nie przechodziła natomiast zabiegów o tak wysokim stopniu ryzyka zakażenia krwi. Było ono nieporównanie mniejsze.
Powódka była zakażona już w chwili przyjęcia do pozwanego szpitala, ale jeszcze nie doszło do pełnego ujawnienia się objawów sepsy. Nastąpiło to wkrótce po opuszczeniu tej placówki. U powódki powstało więc subiektywne przekonanie,że zaraziła się w pozwanym szpitalu, ale tak w rzeczywistości nie było.
Jest zupełnie przypadkowe i bez znaczenia dla zakażenia sepsą,że powódka przebywała w pozwanej placówce. Przechodziła tam prodromalne objawy tej choroby, które nie były dla niej charakterystyczne. Nie sposób więc i z tej przyczyny stawiać jakiś zarzut pozwanej placówce. Nie było konieczności wykonania posiewu krwi, skoro objawy nie wskazywały na sepsę. Podkreślić należy znaczenie pojęcia „wylęgania się choroby”, czyli okresu gdy jej objawy się rozwijają, aż osiągną swój pełny, charakterystyczny obraz. Powódka znalazła się w pozwanym szpitalu właśnie w tym okresie. Choroba dopiero się rozwijała i jeszcze nie zamanifestowały się jej pełne objawy.
Ustalenia pozwalające na rozstrzygnięcie sprawy sąd poczynił w oparciu o opinię biegłego z zakresu chorób zakaźnych dra n med. A. K.. Opinia ta jest spójna, logiczna, nie zawiera sprzeczności. Została sporządzona przez biegłego o odpowiedniej specjalności. Dodatkowo biegły w formie pisemnej odpowiedział na pytania strony powodowej. Sąd w pełni dał wiarę opinii biegłego. Ponieważ była ona wystarczająca dla ustalenia okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, to sąd oddalił wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii lekarza kardiologa – k. 362. Gdyby było ustalone,że do zakażenia doszło w pozwanym szpitalu, to opinia tego biegłego mogłaby mieć znaczenie dla oceny skutków tego zakażenia w sferze kardiologicznej. Skoro pozwany szpital został wykluczony jako źródło zakażenia,to tym bardziej zbędne było sporządzanie opinii z zakresu kardiologii. Na marginesie wskazać też należy,że żądanie od biegłego tej specjalności, aby wypowiedział się co do „przyczyn zapalenia wsierdzia u powódki, rodzaju bakterii, które je spowodowały, okresu ich rozwoju, możliwych sposobów zakażenia” – k. 187 jest błędne,gdyż kwestie te dotyczą wiedzy z zakresu chorób zakaźnych. Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego o takiej specjalności i odpowiedział on na wszystkie te pytania.
Sąd oddalił wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego – k. 362. Powódka w żaden bowiem sposób nie podważyła prawidłowości ustaleń i wniosków opinii biegłego dra n med. A. K.. Samo jej niezadowolenie z niekorzystnych dla niej wniosków tej opinii, nie jest podstawą do dopuszczania dowodu z kolejnej opinii. Dodać też należy,że biegły w pisemnej opinii uzupełniającej wyczerpująco ustosunkował się do pytań powódki dotyczących przedmiotu opinii. Z tej też przyczyny zbędne było wzywanie biegłego na rozprawę - k. 362.
Okolicznością istotną dla rozstrzygnięcia sprawy było w pierwszej kolejności ustalenie, czy pozwany ponosi odpowiedzialność za rozstrój zdrowia powódki. Nie miał więc znaczenia dla sprawy dowód w postaci informacji z (...) dotyczącej Klinki (...) w I.. Wniosek dowodowy tego dotyczący został więc oddalony - k. 362.
Wobec wykluczenia pozwanego szpitala jako źródła zakażenia powódki nie miał w sprawie znaczenia dowód z zeznań świadków: E. B., E. G., E. Z., M. W. dotyczących przestrzegania procedur i stanu sanitarno- epidemiologicznego oddziału. Z tej samej przyczyny nie miała znaczenia w sprawie informacja ze Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej – k. 247. Zeznania świadka A. R. i powódki dotyczące przebiegu jej leczenia oraz jej samopoczucia dotyczyły okoliczności niespornych między stronami.
Powództwo podlegało oddaleniu, gdyż pozwany nie ponosi odpowiedzialności za zakażenie powódki sepsą.
Powódka była zwolniona od kosztów sądowych. Wprawdzie nie zwalnia to od obowiązku zwrotu kosztów stronie przeciwnej – art. 108 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, ale na podstawie art. 102 k.p.c. sąd nie obciążył jej tymi kosztami. Przemawiają za tym szczególne okoliczności w postaci subiektywnego przekonania powódki,że do zarażenia doszło w pozwanym szpitalu. Gwałtowana manifestacja objawów chorobowych miała miejsce właśnie po opuszczeniu tej placówki. Powódka powiązała więc te dwa fakty i wystąpiła z roszczeniami wobec szpitala w G.. Dopiero opinia biegłego sporządzana w toku niniejszego procesu pozwoliła na ustalenie że jej rozumowanie było błędne.
Wobec wyniku procesu wynagrodzenie pełnomocnika z urzędu podlegało wypłacie ze Skarbu Państwa – por. § 17 rozporządzenia z dnia 28.09.2002r. o opłatach za czynności radców prawnych ….
Skoro powódka przegrała sprawę, to brak było podstaw do obciążenia którejkolwiek ze stron nieuiszczonymi kosztami sądowymi, w tym wydatkami wyłożonymi ze Skarbu Państwa – por. art. 113 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych.