Uzasadnienie
Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją z [...], po rozpatrzeniu odwołania K.J. od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego z [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, tj. przewlekłych chorób obwodowego układu nerwowego wywołanych sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka, wymieniony w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych, stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 1367), na podstawie art. 5 pkt 4 a oraz art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 1412 ze zmianami), art. 2351 i 2352 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 1666), § 1 ust. 1 i § 8 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych oraz art. 138 § 1 pkt 1 kpa, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.
W uzasadnieniu Wojewódzki Inspektor powołując się na ustalenia organu I instancji podał, że K.J. w okresie 1971 - 1996 była zatrudniona na różnych stanowiskach pracy (sprzedawca, starszy sprzedawca, kierownik) w zakładach: SPOŁEM Wojewódzkiej Spółdzielni Spożywców w K. Oddział w S.(zakład zlikwidowany), Międzywojewódzkiej Handlowej Spółdzielni Inwalidów w K., SPOŁEM Powszechnej Spółdzielni Spożywców w S.(zakład zlikwidowany) i w tym czasie nie wykonywała długotrwale (przez całą lub znaczną część zmiany roboczej) czynności monotypowych, tj. ruchów dłoni w maksymalnym zginaniu i prostowaniu nadgarstka, a wykonywane przez nią czynności miały zróżnicowany charakter (obsługa klienta, podawanie towaru klientom, przyjmowanie i wydawanie pieniędzy, przyjmowanie towaru do magazynu, rozliczanie towarów i kasy, układanie towaru, mycie kurczaków, obsługa rożna, sprzątanie pomieszczeń sklepu).
Natomiast od 1997 roku do chwili obecnej pracuje w [...] Sp. z o.o. sp.k. w S. jako wędliniarz (zatrudniona kolejno na różnych wydziałach). Wykonywane przez nią prace to czynności przy produkcji wędlin, kiełbas, kotletów (używane narzędzia - nóż, szydło) związane z obciążeniem narządu ruchu, mające charakter ruchów monotypowych. Są to czynności wymagające ciągłego, długotrwałego oraz jednostronnego angażowania struktur układu mięśniowo-szkieletowego rąk i nadgarstków, stwarzające warunki, w których dochodzi do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka oraz długotrwałego ucisku na pnie nerwów obwodowych.
Wyniki postępowania organ I instancji przesłał do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K., który [...] wydał orzeczenie lekarskie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej z uwagi na etiologię pozazawodową choroby – zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W uzasadnieniu tego orzeczenia wskazano, że wykonywanie od roku 1997 przez pacjentkę pracy na stanowisku wędliniarza, wiązało się z istotnym obciążeniem ruchami monotypowymi rąk i nadgarstków w związku z czynnościami przy produkcji wędlin, w tym przy użyciu noża oraz szydła (krojenie nożem ręcznym, przebijanie szydłem, wiązanie sznurków, skręcanie osłonek). Jednak jednostka orzecznicza stwierdziła występowanie szeregu pozazawodowych czynników rozwoju cieśni nadgarstka, które zostały wymieniono szczegółowo w orzeczeniu. Kolejnym czynnikiem decydującym w procesie diagnostyczno-orzeczniczym był fakt, że strona od 29 maja 2015 r. nie pracuje z uwagi na świadczenie rehabilitacyjne, podczas gdy leczenie operacyjne miało miejsce w czerwcu 2015 r. (nadgarstek lewy) i w styczniu 2016 r. (nadgarstek prawy).
Pomimo zakończenia pracy i leczenia operacyjnego dolegliwości ze strony nadgarstka lewego nie ustąpiły. Nie ustąpiły także dolegliwości nadgarstka prawego, pomimo zaprzestania pracy w maju 2015 r. wobec czego przeprowadzono w styczniu 2016 r. leczenie operacyjne. Tak więc wykazano brak związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy dolegliwościami, a narażeniem zawodowym, tym samym brak było podstaw do rozpoznania choroby zawodowej.
Dalej organ II instancji podał, że postępowanie diagnostyczno-orzecznicze w trybie odwoławczym przeprowadził Instytut Medycyny Pracy w Ł., który na podstawie analizy narażenia zawodowego, dokumentacji medycznej oraz przeprowadzonych specjalistycznych badań lekarskich wydał 5 sierpnia 2016 r. ostateczne orzeczenie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. W uzasadnieniu zwrócono uwagę na istnienie u pacjentki szeregu dolegliwości ogólnoustrojowych będących istotnymi pozazawodowymi czynnikami ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka. Fakt ten stanowi przyczynę wykluczenia związku przyczynowego pomiędzy sposobem wykonywania pracy (ruchy monotypowe), a rozpoznanym zespołem cieśni w obrębie nadgarstka. Wyjaśniono ponadto, iż zespół cieśni nadgarstka, to najczęstsza mononeuropatia występująca w populacji ogólnej, przy czym kobiety chorują trzykrotnie częściej niż mężczyźni, ze szczytem zachorowania w piątej i szóstej dekadzie życia, a pozazawodowe przyczyny mogą być różne, zależą od wielu czynników konstytucjonalnych i nie zawsze udaje się je ustalić. Zatem pomimo niezaprzeczalnego istnienia narażenia zawodowego i rozpoznania obustronnego zespołu cieśni nadgarstka wydano orzeczenie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej.
Dalej Inspektor Sanitarny podkreślił, że nie jest uprawniony do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych jednostek organizacyjnych, ani też do dokonywania własnych ustaleń, prowadzących do odmiennego rozpoznania jednostki chorobowej.
Dalej organ II instancji stwierdził, że wydane w niniejszej sprawie orzeczenia uzasadniono należycie i wynika z nich bezsprzecznie, iż biegli obydwu jednostek orzeczniczych jednomyślnie jako podstawową przyczynę nierozpoznania choroby zawodowej wskazali opisane w orzeczeniach pozazawodowe czynniki chorobowe występujące u strony. Wszystkie trzy podmioty - organ prowadzący postępowanie oraz dwie jednostki orzecznicze – zgodziły się co do faktu, że strona była narażona na wykonywanie ruchów monotypowych na stanowisku wędliniarza, jednakże decydujące o braku związku przyczynowego pomiędzy narażeniem zawodowym, a rozpoznanym zespołem cieśni nadgarstka były czynniki pozazawodowe.
Wojewódzki Inspektor oceniając postępowanie diagnostyczno-orzecznicze uznał, że zostało ono przeprowadzone z wykorzystaniem wszystkich możliwości diagnostycznych, a prezentowane w sprawie stanowiska jednostek orzeczniczych, mają zgodnie z art. 84 § 1 kpa cechy opinii biegłego i wystarczająco uzasadniają brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Nadto podkreślił, że w niniejszym postępowaniu jednostki orzecznicze rozpoznały zespół cieśni w obrębie nadgarstka znajdujący się w wykazie i określiły jego przyczynę w postaci wskazania chorób współistniejących, obalając tym samym jego zawodową etiologię.
Zatem, w niniejszym przypadku, pomimo rozpoznania u strony stanu po operacyjnym leczeniu zespołu cieśni nadgarstka oraz wykonywaniu pracy w narażeniu zawodowym stwierdzono, iż nie można uznać zawodowej etiologii jako przyczyny powstania schorzenia, co wyklucza wydanie decyzji stwierdzającej chorobę zawodową.
Odnosząc się do zarzutów odwołania Inspektor Wojewódzki wskazał, że organ prowadzący postępowanie dokonał własnej oceny narażenia zawodowego w treści "Karty oceny narażenia zawodowego" z 20 stycznia 2016 r. i nie kwestionował pracy strony w narażeniu, które mogłoby być przyczyną powstania choroby zawodowej.
Dodał, że nieprawdą jest, iż organ inspekcji sanitarnej jest związany treścią orzeczenia lekarskiego jedynie w zakresie rozpoznania choroby. Utrwalone orzecznictwo określa, że organ prowadzący postępowanie zobowiązany jest oceniać opinie biegłych pod kątem zachowania kryteriów art. 77 § 1 i 107 § 3 kpa. Nieprawdą jest także, że nie wskazano żadnych czynników ryzyka, które mogłyby spowodować lub przyczynić się do powstania zespołu cieśni nadgarstka, skoro dwa zgodne orzeczenia opisują medyczne pozazawodowe czynniki ryzyka powstania choroby.
Organ także podniósł, że biorąc pod uwagę rozpoznanie schorzenia, a także ocenę stanu klinicznego strony i wykazanie przez lekarzy pozazawodowych przyczyn powyższego rozpoznania należało uznać, iż nie istnieje związek przyczynowo- skutkowy pomiędzy warunkami pracy, a istniejącym schorzeniem. Podkreślił, iż redakcja art. 2351 i 2352 Kodeksu pracy przemawia za tym, że w razie pozytywnego ustalenia, że rozpoznane u pracownika schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych, a wykonywana przez niego praca odbywała się w warunkach narażających na jej powstanie, to istnieje domniemanie związku przyczynowo- skutkowego między schorzeniem, a tymi warunkami. Jednakże, powyższe domniemanie ma charakter wzruszalny i może być obalone dowodem przeciwnym, np. w sytuacji, gdy wykazane zostanie, że chociaż praca była wykonywana w warunkach narażających, na powstanie choroby, to jednak została spowodowana przyczynami niepozostającymi w związku z pracą lub że czynniki nie mogły wywołać stwierdzonego u pracownika schorzenia.
W skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcach skardze na powyższą decyzję K.J. zarzuciła:
- 1. naruszenie art. 7 kpa, art. 75 kpa, art. 77 § I kpa, art. 80 kpa, art. 8 kpa i art. 107 § 3 kpa poprzez niewyjaśnienie rzeczywistego stanu faktycznego sprawy tj.: brak wyjaśnienia jakie czynniki nie pozostające w związku z pracą przez nią wykonywaną miały wpływ na powstanie zespołu cieśni nadgarstka; brak wyjaśnienia przez organ nieistnienia związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy warunkami pracy, a istniejącym u niej schorzeniem przy uwzględnieniu narażających na powstanie choroby warunków pracy; brak udowodnienia, że czynniki pracy narażające na chorobę nie mogły wywołać u niej schorzenia; brak szczegółowego odniesienia się do elementów charakteryzujących środowisko jej pracy, co w przypadku choroby obwodu układu nerwowego (w tym zespołu cieśni w obrębie nadgarstka), winno sprowadzać się do oceny sposobu wykonywania pracy;
- 2. błędnym ustaleniu i braku rzetelnego odniesienia do całego zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego i arbitralnym przyjęciu, że w sprawie brak jest podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej;
- 3. naruszenie art. 2351 K.p., skutkujące uznaniem, iż jedynym miarodajnym środkiem pomocnym w ustaleniu choroby zawodowej jest tylko i wyłącznie orzeczenie lekarskie, przy jednoczesnym zdeprecjonowaniu innych sposobów dokumentowania objawów tego schorzenia oraz przez niewzięcie pod uwagę wszystkich okoliczności stanu faktycznego będącego podstawą wydanej decyzji;
- - art. 236 K.p., polegające na nieuwzględnieniu domniemania prawnego istnienia związku przyczynowego między pracą mogącą wywołać konkretną chorobę, a jej stwierdzeniem u pracownika.
W uzasadnieniu skarżąca zarzuciła, że organ w uzasadnieniu decyzji poprzestał wyłącznie na przedstawieniu ustaleń i wniosków końcowych opinii lekarskich. Nie podjął próby dokonania własnych ustaleń, przeprowadzenia stosownych rozważań prawnych, czy też oceny wydanych w sprawie obu opinii lekarskich. Wiadomym jest, iż to wyłącznie organ sanitarny prowadzi postępowanie w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej i to jego zadaniem jest ustalenie wystąpienia wymaganych do tego przesłanek. Wydane w sprawie opinie lekarskie są do tego niezbędne, jednak mają charakter pomocniczy, a ich wnioski nie zwalniają organu od obowiązku ich oceny oraz przeprowadzenia postępowania zgodnie z zasadami określonymi w przepisach kpa.
Strona skarżąca wskazała, że organ precyzyjnie ustalił, że wykonywała ona pracę, która łączyła się z wykonywaniem ruchów monotypowych w zakresie stawów nadgarstkowych i wykonywane czynności wymagały długotrwałej powtarzalności i przeciążenia głównie stawów łokciowych oraz, że praca stwarzała ryzyko powstania choroby zawodowej. Ponadto podał, że do stwierdzenia takiej choroby wystarczy wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych, a u niej takie wystąpiły i, mimo że jednostki orzecznicze rozpoznały zespół cieśni w obrębie nadgarstka oraz ustaliły, iż wykonywała ona pracę w narażaniu zawodowym to w efekcie końcowym organ nie uznał występującego schorzenia jako choroby zawodowej.
Skarżąca podkreśliła, że istnieje domniemanie związku przyczynowego między rozpoznaną chorobą a występującymi w środowisku pracy warunkami narażającymi na jej powstanie. Domniemania tego nie można obalić wyłącznie przez wymienienie czynnika pozazawodowego, bez dokonania przekonującej analizy medycznej w tym zakresie, tym bardziej, że z oceny narażenia zawodowego wynikało, iż warunki jej pracy stwarzały ryzyko powstania choroby zawodowej.
W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach zważył, co następuje
Skarga zasługuje na uwzględnienie.
Zgodnie z art. 2351 kodeksu pracy za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym".
W niniejszej sprawie niesporne jest to, że u skarżącej stwierdzono zespół cieśni w obrębie nadgarstka obu kończyn, a więc chorobę wymienioną pod pozycją 20 pkt 1 załącznika do rozporządzenia z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Niesporne jest także i to, że skarżąca od 1997 r., a więc przez około 18 lat (do końca maja 2015 r. kiedy to zaczęła pobierać świadczenie rehabilitacyjne), pracowała w narażeniu zawodowym, wykonując ruchy monotypowe.
Powodem uznania zaskarżoną decyzją braku podstaw do stwierdzenia u K.J. choroby zawodowej była treść orzeczeń lekarskich jednostek obu instancji o braku podstaw do rozpoznania takiej choroby.
Jak wynika z orzeczenia Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K., za pozazawodowym charakterem stwierdzonej o skarżącej choroby przemawiają: otyłość, dyslipidemia, choroba zwyrodnieniowa stawów rąk oraz kręgosłupa szyjnego, a także brak ustąpienia dolegliwości ze strony nadgarstka lewego po operacji i zaprzestaniu pracy i dalsze nasilanie się dolegliwości ze strony nadgarstka prawego, które skutkowało operacją w styczniu 2016 r., pomimo zakończenia pracy 29 maja 2015 r. Tę ostatnią okoliczność organ odwoławczy wskazał w uzasadnieniu swojej decyzji jako okoliczność przemawiającą za pozazawodową etiologią choroby.
W związku z tym zauważyć należy, że zgodnie z powołanym już wcześniej załącznikiem do rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, aby uznać zawodowy charakter zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wystarczy, gdy objawy chorobowe wystąpią w ciągu roku od zakończenia pracy w narażeniu zawodowym. Skoro więc objawy mogą się ujawnić już po ustaniu narażenia, mało przekonujący jest argument, że ponieważ u skarżącej objawy te nie ustąpiły w ciągu kilku miesięcy od ustania narażenia, a w jednej ręce się nasiliły, o czym ma świadczyć przeprowadzony w stycznia 2016 r. zabieg operacyjny, to przemawia to za pozazawodową etiologią choroby.
W aktach sprawy brak jest jakichkolwiek dokumentów, z których faktycznie wynikałoby, że u skarżącej występuje choroba zwyrodnieniowa stawów rąk i kręgosłupa szyjnego, a ponadto WOMP nie wyjaśnił jaki jest związek przyczynowy pomiędzy tymi schorzeniami, a cieśnią nadgarstka. Z kolei jedynym dowodem potwierdzającym występującą u skarżącej lipidemię są wyniki badania laboratoryjnego, przytoczone w karcie leczenia szpitalnego w związku z jej pobytem w Klinice Instytucie Medycyny Pracy w Ł. w dniach do 4 do 5 lipca 2016r., z których wynika, że występuje u niej zbyt niski HDL (przy prawidłowym cholesterolu całkowitym i LDL) i za wysokie triglicerydy. Instytut Medycyny Pracy brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej uzasadnił także zaburzeniami lipidowymi oraz otyłością skarżącej, a dodatkowo nieprawidłową glikemią na czczo (104 md/dl zamiast dopuszczalnej normy 199 md/dl, przy jednoczesnym prawidłowym stężeniu cukru po podaniu glikozy) oraz faktem, że skarżąca jest kobietą w wieku pomiędzy 50 a 60 lat. Nadto jednostka ta ogólnie stwierdziła, że pozazawodowe przyczyny cieśni nadgarstka mogą być różne i zależą od wielu czynników konstytucjonalnych, a niekiedy nie udaje się ich ustalić.
W ocenie Sądu żaden z organów, w ślad za orzeczeniami jednostek orzeczniczych, nie wskazał w sposób przekonujący, dlaczego pomimo wystąpienia u skarżącej choroby wymienionej w załączniku do rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych i pomimo ujawnienia się tej choroby w czasie zatrudnienia oraz pomimo wykonywania przez nią przez kilkanaście lat pracy w narażeniu zawodowym nie stwierdził choroby zawodowej. Obowiązujące przepisy nie wykluczają zawodowego charakteru tego schorzenia u kobiet w wieku pomiędzy 50. a 60. rokiem życia. Brak jest jakichkolwiek dowodów na to, aby skarżąca chorowała na cukrzycę.
Wskazać należy, że stosownie do zacytowanego na wstępie art. 2351 kodeksu pracy, dla stwierdzenia choroby zawodowej wystarczające jest stwierdzenie z dużym prawdopodobieństwem związku przyczynowego pomiędzy rozpoznanym schorzeniem, a warunkami wykonywanej pracy i stwierdzenie tego związku zwalnia organy z konieczności badania wszystkich możliwych pozazawodowych czynników, które mogły wywołać przedmiotowe schorzenie (wyrok NSA z dnia 15 czerwca 2012r. w sprawie IIOSK 748/12). Oczywiście może się zdarzyć tak, że pomimo stwierdzenia schorzenia wymienionego jako choroba zawodowa oraz pracy wykonywanej w narażeniu zawodowym, nie zostanie stwierdzona choroba zawodowa. Do takiej jednak sytuacji może dojść tylko wówczas, gdy zostanie ponad wszelka wątpliwość wykazany brak jakiegokolwiek związku przyczynowego pomiędzy pracą w narażeniu zawodowym, a ujawnieniem się choroby. Z takim ustaleniem będzie się wiązać obowiązek organów wskazania tej pozazawodowej przyczyny (przyczyn).
Nie jest wystarczające, tak jak to stało się w niniejszej sprawie, że organ bez głębszej analizy ograniczył się jedynie do przytoczenia wniosków z orzeczeń, zwłaszcza, że wnioski te nie wydają się być dostatecznie uzasadnione, a co za tym idzie przekonywujące.
Jak wskazał m.in WSA w Gliwicach w swoim wyroku z 5 grudnia 2016 r. (sygn. IV SA/GL 366/16 (dostępnym w bazie LEX), wykazanie współistnienia czynników pozazawodowych nie jest wystarczające do wzruszenia domniemania związku przyczynowego pomiędzy wystąpieniem choroby, a wykonywaniem pracy w warunkach narażenia na jej powstanie. Z kolei w wyroku z dni 13 grudnia 2016 r. w sprawie II OSK 723/15 NSA wskazał, że możliwe jest uznanie choroby za zawodową, gdy równocześnie obok zatrudnienia w warunkach narażenia na powstanie choroby zawodowej występują inne czynnik chorobotwórcze. Nie wyłącza to możliwości wykazania, że powstanie choroby w konkretnym przypadku nastąpiło z innych przyczyn, nie związanych z wykonywaniem zatrudnienia, przy czym niedające się usunąć wątpliwości nie mogą być tłumaczone na niekorzyść pracownika zatrudnionego w warunkach narażających na zachorowanie (także wyrok NSA z 7 kwietnia 1982 r. III SA 372/82).
Tylko wykazanie, że choroba została spowodowana wyłącznie przyczynami nie pozostającymi w związku z pracą pozwala na obalenie domniemania związku przyczynowego warunków pracy ze stwierdzonym schorzeniem (II OISK 723/15).
Skład orzekający w niniejszej sprawie w całości podziela te poglądy.
Zdaniem Sądu uzasadnienia zarówno orzeczeń lekarskich jak i decyzji organów obu instancji świadczą o tym, że nie rozważono należycie okoliczności niniejszej sprawy. Organy dopuściły się naruszenia przepisów art. 7 i art. 77 § 1 kpa, a ocena materiału dowodowego została przez nie dokonana z obrazą art. 80 kpa. Dlatego też zarówno zaskarżona decyzja jak i utrzymana nią w mocy decyzja organu I instancji podlegały uchyleniu, o czym Wojewódzki Sąd Administracyjny orzekł na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit.c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zmianami).
Ponownie rozpoznając sprawę organy powinny kierować się dokonaną wyżej wykładnią art. 2351 kodeksu pracy i wyeliminować stwierdzone wyżej nieprawidłowości. W szczególności powinny zwrócić się do jednostek orzeczniczych o uzupełnienie opinii przez wyjaśnienie czy rodzaj wykonywanej przez skarżącą pracy miał jakiś wpływ na powstanie choroby, a jeśli nie, to jakie są konkretne pozazawodowe przyczyny powstania u niej tej choroby, jaki mają one związek z tą chorobą i dlaczego wykluczają jakikolwiek związek pomiędzy stwierdzoną u skarżącej cieśnią w obrębie nadgarstka, a wykonywaną przez nią przez kilkanaście lat pracą w narażeniu zawodowym – wykonywaniem ruchów monotypowych. Jeżeli wyłącznym powodem powstania u skarżącej cieśni są inne choroby, powinny one zostać należycie udokumentowane.