Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją z dnia (...) listopada 2020 r., nr (...) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej także: organ odwoławczy), po rozpatrzeniu odwołania R. F. (dalej: skarżąca, strona) od decyzji Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektor Oddziału, organ I instancji) z dnia (...) czerwca 2020 r. nr (...) o odmowie zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone skarżącej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec, uchylił zaskarżoną decyzję w całości i orzekł o zwrocie kosztów leczenia w wysokości 140 zł za świadczenie procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem. Jako podstawę prawną decyzji organ odwoławczy wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42d ust. 1 i ust. 19, art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1 i ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz w związku z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. 2020 r. poz. 1493) i art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256, z późn. zm., dalej "k.p.a.").
Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym.
Skarżąca zwróciła się do Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych stronie w dniu (...) listopada 2019 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Podała, że za świadczenia wskazane w przedstawionych rachunkach zapłacono kwotę 1060 zł. Do wniosku skarżąca dołączyła m.in.: fakturę wystawioną przez lekarza M. C. z placówki U. w G. w Niemczech (sporządzoną w języku niemieckim i polskim), dotyczącą procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem; kartę informacyjną leczenia (sporządzoną w języku niemieckim i polskim), w której wskazano, że świadczenie udzielone skarżącej obejmowało rozpoznanie według kodu ICD-10 184.2 "Guzki krwawicze odbytu wewnętrzne bez powikłań", wykonane postępowanie to według kodu ICD-9 48.23 "procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem"; skierowanie do szpitala na oddział urologii wystawione w języku polskim w dniu (...) listopada 2019 r. przez lekarza M. C., w którym wskazano jako rozpoznanie: Guzy krwawicze odbytu wewnętrzne bez powikłań kod ICD-10:184.2.
Pismem z dnia (...) marca 2020 r. Dyrektor Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, poinformował pełnomocnika Strony o prawie do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów, a także zgłoszonych żądań, jednocześnie wskazując, że w sprawie może zostać wydana decyzja niezgodna z żądaniem strony.
Decyzją z dnia (...) czerwca 2020 r. (nr(...)) wydaną na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, Dyrektor Oddziału odmówił zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone skarżącej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec z uwagi na uznanie go za świadczenie niegwarantowane.
W odwołaniu od powyższej decyzji skarżąca – reprezentowana przez pełnomocnika – wniosła o jej uchylenie w całości, zarzucając naruszenie przepisów postępowania:
- - art. 8 § 1 i § 2 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób niebudzący zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym stanie faktycznym i prawnym;
- - art. 80 k.p.a. poprzez dowolną wyrażoną uprzedzeniami ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja medyczna przedłożona przez pacjenta jest niewiarygodna;
- - § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.), poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem jest ujęty w załączniku numer 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją 48.23 procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem - jako świadczenie gwarantowane.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu odwołania, zaskarżoną decyzją uchylił pierwszoinstancyjne rozstrzygnięcie w całości i orzekł o zwrocie kosztów leczenia w wysokości 140 zł za świadczenie procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia przywołał art. 42b ust. 1 i art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach. Wskazał, że w przypadku świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, tj. w trybie w jakim zgodnie z dołączoną do wniosku o zwrot kosztów dokumentacją zostały udzielone świadczenia skarżącej w dniu (...) listopada 2019 r., właściwym do zastosowania jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295, z późn. zm., dalej: "rozporządzenie"). Podkreślił, że zgodnie z linią orzeczniczą sądów administracyjnych, w przypadku świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do ww. rozporządzenia (tzn. w części I. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") pozwala na uznanie udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej za "świadczenie gwarantowane".
Zauważył, że procedura określona zgodnie z ICD-9 jako 48.23 Procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikem wskazana została w części I załącznika nr 1 ("Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi") do rozporządzenia, w części II załącznika nr 1 do ww. rozporządzenia ("Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") brak jest rozpoznania określonego zgodnie z ICD-10 jako 184.2 Guzy krwawicze odbytu wewnętrzne. Spośród rozpoznań z grupy 184, w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia wskazane zostały jedynie 184.4 Guzy krwawicze odbytu zewnętrzne z innymi powikłaniami oraz 184.5 Guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań. Organ odwoławczy podkreślił, że w celu potwierdzenia powyższych ustaleń, zwrócił się o opinię do Ministerstwa Zdrowia. W piśmie z dnia 12 września 2019 r. Dyrektor Departamentu Analiz i Strategii w Ministerstwie Zdrowia wskazał: że "powyższego świadczenia nie można uznać za świadczenia gwarantowane.
Rozpoznanie, dla którego wykonano ww. świadczenia w zakresie leczenia szpitalnego w trybie jednego dnia, nie jest rozpoznaniem scharakteryzowanym w rozporządzeniu z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia szpitalnego".
Organ odwoławczy wskazał jednak, że procedura 48.23 Procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikem wskazana została nie tylko w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, lecz również w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 357, z późn. zm.), zwanym dalej "rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu AOS". Co prawda, w ww. rozporządzeniu wśród warunków realizacji tej procedury nie została podana poradnia urologiczna, wskazana została jednak poradnia chirurgii ogólnej. Organ odwoławczy zauważył, że lekarz, który w dniu (...) listopada 2019 r. wykonywał zabieg u skarżącej posiada zarówno specjalizację II stopnia z zakresu urologii, jak i I stopnia z zakresu chirurgii ogólnej. Placówka, w której udzielono świadczenia, spełnia zaś warunki realizacji wskazane w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu AOS umożliwiające udzielanie porad specjalistycznych w chirurgii ogólnej.
Przy czym warunki te są spełnione zarówno w zakresie personelu, wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, dostępności większości badań i procedur, jak i pozostałych wymagań. Organ odwoławczy wskazał, że sposób organizacji zabiegów w innym państwie może odbiegać od sposobu ich przeprowadzania na terenie kraju. W żadnym zaś przepisie ustawy o świadczeniach ustawodawca nie przewidział, by zwrot kosztów był możliwy jedynie za świadczenia udzielone w sposób, który praktykowany jest na terenie Rzeczypospolitej Polskiej. Zauważył, że w sprawie zwrotu kosztów za świadczenia udzielone skarżącej w dniu (...) listopada 2019 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec, zastosowanie powinien znaleźć art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach. Z dokumentacji znajdującej się w aktach sprawy wynika – jak wskazał organ odwoławczy, że procedurą najbardziej zbliżoną pod względem medycznym do procedury wykonanej skarżącej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec jest procedura Z103 świadczenia zabiegowe grupa 103, kod produktu jednostkowego 5.31.00.0000103, w zakresie świadczenia zabiegowe w urologii - zakres skojarzony z 02.1640.001.02, kod zakresu 02.1640.101.02.
Dokonana w oparciu o zasady określone w art. 42c ust. 6 w związku z art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach wycena świadczenia o podanym kodzie produktu jednostkowego wynosi 140 zł, którą to kwotę – zdaniem organu odwoławczego należy uznać za należną skarżącej.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podkreślił, że decyzja organu I instancji nie odpowiadała wymogom przepisu art. 107 § 3 k.p.a. poprzez pominięcie w niej istotnych dla rozstrzygnięcia okoliczności faktycznych i prawnych wynikających ze złożonych w sprawie dokumentów i wyjaśnień. Organ I instancji nie dokonał bowiem analizy, czy możliwe jest dokonanie zwrotu kosztów za świadczenie w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Wobec powyższego w przedmiotowej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zobowiązany był zastosować art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a., tj. uchylić zaskarżoną decyzję Dyrektora Oddziału i orzec co do istoty sprawy. W odniesieniu do zarzutu naruszenia art. 8 § 1 i § 2 k.p.a., wskazał, że nie zasługiwały na uwzględnienie.
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu skarżąca, reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, zarzuciła naruszenie:
- 1. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.) oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, że zabieg wykonany u pacjentki nie jest świadczeniem gwarantowanym (procedura medyczna wg klasyfikacji ICD-9 48.23 - procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, jako JGP:F34 - średnie i endoskopowe zabiegi przewodu pokarmowego {kod zakresu 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia; kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0006037}), tymczasem wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, trzeba przyjąć, że zabieg wycięcia hemoroidów (wewnętrznych lub zewnętrznych, bez rozróżnienia) mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym;
a nadto w ramach tej samej podstawy naruszenie:
- - art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;
- - art. 2 Konstytucji RP stanowiącego, iż Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, albowiem w/w organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe Skarżącej jako pacjenta;
- - § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.), poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg wycięcia hemoroidów jest ujęty w załączniku numer 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją ICD9 F 49.46 - jako świadczenie gwarantowane;
- 2. naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to:
- - art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.) i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia, czy udzielone świadczenie trans-graniczne jest świadczeniem gwarantowanym; brak jest zatem podstaw prawnych do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 ustawy - uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego transgranicznego świadczenia opieki zdrowotnej - wymaga przeprowadzenia postępowania dowodowego na okoliczność ustalenia, czy świadczenie to jest świadczeniem zgodnym ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej; tymczasem wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, trzeba przyjąć, że przedmiotowy zabieg mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń;
- - 80 k.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja przedłożona przez pacjenta w trakcie i w związku ze złożonym wnioskiem nie uzasadnia w sposób dostateczny i rzetelny uwzględnienia wniosku o zwrot poniesionych koszów leczenia poza granicami Polski;
- - art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, a nadto postępowanie prowadzone było w sposób opieszały.
Wobec powyższych zarzutów skarżąca na zasadzie art. 145 § 1 p.p.s.a. wniosła o:
- 1. uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz poprzedzającej ją decyzji Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ Nr (...) z dnia (...) czerwca 2020 r. i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia w wysokości 1060 zł;
- 2. orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoją dotychczasową argumentację w sprawie. Odniósł się do podniesionych zarzutów. W szczególności podkreślił, że - wbrew twierdzeniom zawartym w skardze - Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wydając w dniu (...) listopada 2020 r. decyzję nr(...), nie określał świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, do czego nie ma ustawowych uprawnień, tylko oparł się na powszechnie obowiązującym i ogólnodostępnym wykazie świadczeń gwarantowanych, zawartym w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Organ podkreślił też, że w podobnych sprawach wydawane są również decyzje o odmowie zwrotu kosztów.
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje
Skarga nie zasługiwała na uwzględnienie.
Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2325, ze zm., dalej: p.p.s.a.), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 p.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a.
Przeprowadzona przez Sąd, we wskazanym trybie i według wskazanych powyżej zasad, kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że decyzja ta jest prawidłowa i nie narusza przepisów prawa w stopniu uzasadniającym uwzględnienie skargi. W ocenie Sądu, postępowanie w sprawie zostało przeprowadzone prawidłowo, ustalenia organu nie pozostawiają wątpliwości, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w przepisach prawa materialnego.
W sprawie bezsporne było, że skarżącej zostało udzielone w dniu 7 listopada 2019 r. świadczenie zdrowotne na terytorium Republiki Federalnej Niemiec. Z dołączonej przez skarżącą karty informacyjnej leczenia (sporządzonej w języku polskim i niemieckim) wynikało, że: 1) świadczenie udzielone skarżącej obejmowało rozpoznanie według kodu ICD-10 184.2 "Guzki krwawicze odbytu wewnętrzne bez powikłań", 2) wykonane postępowanie to według kodu ICD-9 48.23 "procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem". Ponadto w skierowaniu do szpitala na oddział urologii, wystawionym w języku polskim w dniu (...) listopada 2019 r. wskazano jako rozpoznanie: Guzy krwawicze odbytu wewnętrzne bez powikłań kod ICD-10:184.2.
Kwestią sporną było natomiast ustalenie, czy skarżącej przysługiwał zwrot kosztów za udzielone mu świadczenie zdrowotne. Wskazać przy tym należy, że w podobnych sprawach orzekał już Naczelny Sąd Administracyjny, a Sąd orzekający w niniejszej sprawie podziela zaprezentowany w tych wyrokach stanowisko (por. m.in. wyroki NSA: z 7 maja 2021 r., sygn. akt II GSK 461/21, z 26 maja 2021 r., sygn. akt II GSK 628/21).
Na wstępie należy wskazać, że warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.
Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby - w następstwie, być uprawnionym do zwrotu kosztów (por. wyrok WSA w Bydgoszczy z 16 marca 2021 r., sygn. akt II SA/Bd 161/21). Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona.
Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24 do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym.
Zgodnie z art. 42a ust. 1 ustawy o świadczeniach Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Zgodnie natomiast z art. 42b ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Z powołanego przepisu wynika, że jedyną określoną nim przesłanką – od zaistnienia której ustawodawca uzależnił zasadność zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. Samo świadczenie gwarantowane, zdefiniowane w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach, oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych.
Odkodowanie znaczenia ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane" wymaga uwzględnienia unormowania zawartego w art. 31d ustawy o świadczeniach, w którym ustawodawca umocował ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń gwarantowanych (w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, a zatem także w zakresie spornego w niniejszej sprawie leczenia szpitalnego, wymienionego w art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy). Wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach rozporządzeniem z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego Minister Zdrowia określił m.in. wykaz oraz warunki świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, co pozwala na doprecyzowanie ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane". Jak wynika z treści § 3 ust. 1 pkt 1 lit. a) i b) tego rozporządzenia, świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia scharakteryzowane: procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia, rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia.
Wykaz zamieszczony w załączniku nr 1 do rozporządzenia tworzą wymienione w części I załącznika świadczenia scharakteryzowane, wybranymi z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, procedurami medycznymi według kodów ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem ustawodawca, powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, a zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tzn. w części I "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu lub współfinansowaniu ze środków publicznych (por. wyrok NSA z dnia 11 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 984/19 i przywołane tam orzeczenia; wyrok NSA z dnia 27 sierpnia 2020 r., sygn. akt II GSK 232/20).
Oznacza to, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1 ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II tego załącznika. Innymi słowy, następstwem rozpoznania schorzenia według kodu ICD 10 jest zastosowanie odpowiedniej procedury medycznej według kodu ICD 9 z listy wymienionej w części I załącznika nr 1. Taki wniosek logicznie wypływa z konstrukcji załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych. Żaden przepis cytowanego rozporządzenia nie wskazuje na możliwość stosowania jednej części załącznika nr 1 z pominięciem drugiej części (por. wyrok NSA z dnia 7 maja 2021 r., sygn. akt II GSK 461/21).
W konsekwencji, skoro rozpoznanie schorzenia w postaci guzków krwawniczych wewnętrznych nie zostało wskazane w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, to pozytywna identyfikacja świadczenia w części I załącznika nr 1 określającej procedury medyczne jest niewystarczająca dla uznania zrealizowanego w klinice niemieckiej świadczenia za świadczenie gwarantowane.
Zaskarżona decyzja w przedmiocie zwrotu poniesionych kosztów leczenia za świadczenie udzielone w Niemczech była zgodna z prawem, ponieważ zrealizowane poza granicami Polski świadczenie było świadczeniem gwarantowanym, o którym stanowi art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, ale jedynie – co należy podkreślić –jako świadczenie z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Nie było natomiast świadczeniem gwarantowanym określonym w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, bowiem nie zostało przewidziane w ujętych w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia świadczeniach scharakteryzowanych rozpoznaniami. Taka ocena uprawniała Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do zwrotu kosztów udzielonego świadczenia jedynie za analogiczne świadczenie wykonane w trybie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Jak słusznie zauważył bowiem organ odwoławczy, procedura procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikem wskazana została nie tylko w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, lecz również w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Zasadnie zauważył organ odwoławczy, że co prawda w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wśród warunków realizacji tej procedury nie została podana poradnia urologiczna, ale wskazana została poradnia chirurgii ogólnej. Organ odwoławczy ustalił, że lekarz, który wykonywał zabieg u skarżącej, posiada zarówno specjalizację II stopnia z zakresu urologii, jak i I stopnia z zakresu chirurgii ogólnej. Placówka, w której udzielono świadczenia, spełnia zaś warunki realizacji wskazane w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej umożliwiające udzielanie porad specjalistycznych w chirurgii ogólnej.
W konsekwencji organ odwoławczy zasadnie uznał, że w sprawie zwrotu kosztów za świadczenia udzielone skarżącej na terytorium Niemiec zastosowanie powinien znaleźć art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach. Organ dokonał przy tym wyceny świadczenia - w oparciu o zasady określone w art. 42c ust. 6 w związku z art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach i przyznał skarżącej kwotę 140 zł.
W konsekwencji powyższych uregulowań i ustaleń faktycznych poczynionych przez organ, Sąd uznał, że w przedmiotowej sprawie – wbrew zarzutom skargi – Prezes NFZ dokonał prawidłowej wykładni przepisów prawa dając temu wyraz w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
Za niezasadne należało również uznać zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. W ocenie Sądu, mające zastosowanie w niniejszej sprawie przepisy ustawy o świadczeniach, zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Zaskarżone rozstrzygniecie jest zgodne z tymi przepisami.
Wskazać należy, że osoby korzystające ze szpitalnej procedury procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, przy rozpoznaniu guzów krwawniczych odbytu wewnętrznych na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE, należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju.
Niezasadne były także zarzuty skargi dotyczący naruszenia przez organy art. art. 8 i art. 80 k.p.a. W ocenie Sądu organ, działając na podstawie przepisów prawa zebrał i rozpatrzył w sposób wyczerpujący cały materiał dowodowy oraz wyjaśnił dokładnie stan faktyczny sprawy. Nie uchybił przy tym zasadzie pogłębiania zaufania uczestników postępowania do władzy publicznej. W odpowiedzi na skargę organ odniósł się do powołanych przez skarżącego decyzji, które miały być wydane w podobnych okolicznościach. Dowody zgromadzone w sprawie nie budzą wątpliwości Sądu, a argumentacja oraz ocena materiału dowodowego dokonana przez organ mieści się w granicach swobodnej oceny dowodów.
Ponadto, uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi określone w art. 107 § 3 k.p.a. W sprawie nie wystąpił spór dotyczący okoliczności faktycznych ustalonych przez organy Narodowego Funduszu Zdrowia, lecz co do zastosowania przepisów prawa materialnego na podstawie, których organy określiły wysokość kwoty zwróconej skarżącej, stanowiącej koszty zrealizowanego świadczenia zdrowotnego. Tę natomiast kwestię Sąd wyjaśnił już powyżej.
Sąd nie stwierdził w niniejszej sprawie naruszenia przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy i z tych względów na podstawie art. 151 p.p.s.a. skargę oddalił.