Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicachz 21 kwietnia 2017 r., sygn. akt IV SAB/Gl 59/17

Uzasadnienie

Pismem z dnia 17 lutego 2017 r. pełnomocnik H.S. (dalej: pełnomocnik skarżącej) wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach skargę na bezczynność i przewlekłe prowadzenie postępowania przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. (dalej: organ) w zakresie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Podniósł zarzut naruszenia przepisów prawa procesowego, tj. art. 8, art. 12, art. 35 § 1 i 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 23 z późn. zm., zwanej dalej "k.p.a.") oraz wniósł o:

1. 1) zobowiązanie organu I instancji do wydania decyzji administracyjnej, w terminie 14 dni od daty doręczenia organowi akt administracyjnych;
2. 2) dokonanie kontroli przewlekłości postępowania administracyjnego, którego dotyczy skarga;
3. 3) orzeczenie, w oparciu o art. 149 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 718 z późn. zm., zwanej dalej "p.p.s.a."), czy bezczynność miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa;
4. 4) zobowiązanie organu do pociągnięcia do odpowiedzialności dyscyplinarnej pracownika winnego niezałatwienia sprawy w terminie;
5. 5) przyznanie od organu na rzecz skarżącej odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 p.p.s.a., w wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6 p.p.s.a.;
6. 6) zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania według norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi pełnomocnik skarżącej wskazał, że strona skarżąca dnia 2 sierpnia 2016 r. złożyła wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych jej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2016, poz. 1793 z późn. zm, zwanej dalej "ustawa o świadczeniach"). W dalszej kolejności przytoczył regulacje dotyczące terminów załatwiania spraw wynikające z przepisów k.p.a. oraz wskazanej powyżej ustawy o świadczeniach. Podał, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia postanowieniem nr [...] z dnia [...] r., znak [...], uznał za nieuzasadnione zażalenie skarżącej na niezałatwienie sprawy w ustawowym terminie. Sam fakt wniesienia zażalenia przesądza jednak o dopuszczalności wniesienia skargi do sądu.

Podkreślił, że organ do dnia złożenia skargi nie wydał stosownego aktu administracyjnego, czym naruszył art. 35 § 1 i 4 k.p.a. a także zasadę zaufania do organów administracji, zawartą w art. 8 k.p.a. oraz zasadę szybkości postępowania wynikającą z art. 12 § 1 k.p.a. W trakcie prowadzonego postępowania organ wielokrotnie wzywał do uzupełnienia wniosku o kolejne dokumenty, zakreślając terminy do dokonania tych czynności w sytuacji, gdy dokumenty te nie wnosiły niczego nowego do sprawy i nie były niezbędne do rozpoznania wniosku. Nadto, takie kilkakrotne wzywanie o przedłożenie różnych dokumentów może być uzasadnione w wyjątkowych wypadkach, lecz co do zasady organ winien wezwać o uzupełnienie wniosku tylko jeden raz. Tymczasem kilkukrotne wezwania świadczą o braku staranności w analizie sprawy i muszą mieć wpływ na sprawność prowadzonego na wniosek skarżącej postępowania administracyjnego.

Zdaniem pełnomocnika skarżącej, sześciomiesięczny termin określony w art. 42 d ust. 15 ustawy o świadczeniach ma zastosowanie w sytuacji, gdy konieczne jest zwrócenie się do punktu kontaktowego i oczekiwanie na odpowiedź uniemożliwi rozpoznanie wniosku w terminie dwóch miesięcy. [...] krajowy punkt kontaktowy w sposób bardzo sprawny przekazuje informacje, dlatego sam fakt zwrócenia się do tego punktu nie uzasadnia przedłużenia terminu rozpoznania wniosku do 6 miesięcy.

Złożona przez pełnomocnika skarżącej skarga z dnia 17 lutego 2017 r. zarządzeniem Przewodniczącego Wydziału IV Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 15 marca 2017 r., na postawie art. 57 § 3 p.p.s.a. została rozdzielona na skargę na bezczynności Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. o sygn. akt IV SAB/Gl 58/17 oraz skargę na przewlekłe prowadzenie postępowania administracyjnego przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. o sygn. akt IV SAB/Gl 59/17.

Rozpoznawana obecnie sprawa dotyczy przewlekłego prowadzenia postępowania administracyjnego przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. o sygn. akt IV SAB/Gl 59/17.

Na podstawie analizy akt administracyjnych ustalono następujący przebieg postępowania: skarżąca pismem z dnia 17 maja 2016 r. złożonym na urzędowym formularzu zwróciła się do organu z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych w dniu 17 maja 2016 r. na terytorium [...], których koszt wyniósł 2 509,09 zł. Wniosek ten wpłynął do organu w dniu 2 sierpnia 2016 r. i skarżąca nie wystąpiła o wydanie uprzedniej zgody na udzielenie tychże świadczeń. W załączeniu przedłożono: oryginał rachunku (wraz z tłumaczeniem) oraz oryginał potwierdzenia zapłaty (wraz z tłumaczeniem); niepodpisany dokument zawierający pięć pozycji, stanowiący wykaz dokumentów przekazanych przy wniosku; oryginał faktury nr [...] na kwotę [...] zł., wystawionej w dniu 7 lipca 2016 r. przez placówkę A, w języku [...] i w języku polskim, dotyczącej konsultacji specjalistycznej wykonanej u skarżącej w dniu 17 maja 2016 r.; oryginał faktury nr [...] na kwotę 2.416,16 zł., wystawionej w tym samym dniu przez placówkę A w języku [...] i w języku polskim, dotyczącej świadczeń z zakresu stomatologii, udzielonych skarżącej w dniu 17 maja 2016 r.; informację (w języku [...] wraz z tłumaczeniem na język polski), iż konsultacja specjalistyczna jest przeprowadzana przez lekarza specjalistę z zakresu anestezjologii, który w jej trakcie, po przeprowadzeniu badania pacjenta, analizie badań laboratoryjnych, historii choroby, dokonuje kwalifikacji do zabiegu w znieczuleniu ogólnym; niepodpisaną dokumentację z dnia 2 sierpnia 2016 r. dotyczącą świadczeń udzielonych skarżącej przez dr A.P. w dniu 17 maja 2016 r. w placówce A; potwierdzoną notarialnie kopię orzeczenia o niepełnosprawności skarżącej (stopień niepełnosprawności znaczny), wydanego w dniu [...] r. przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w B. Dnia 9 sierpnia 2016 r. organ ustalił, że dniu 17 maja 2016 r. skarżąca posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz, że dla skarżącej nie został wydany dokument S1.

Pismem z dnia 16 sierpnia 2016 r. organ zawiadomił skarżącą o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie złożonego przez nią wniosku, dodatkowo pismem z tego samego dnia wezwał skarżącą do uzupełnienia dokumentacji medycznej dotyczącej obszarów w jakich zostały wykonane świadczenia o czytelny podpis lekarza wykonującego przedmiotowe świadczenia (imię, nazwisko oraz zawód medyczny).

W dniu 24 sierpnia 2016 r. do organu wpłynęło pismo (niepodpisane), do którego załączono dokumentacje dotyczącą skarżącej, wydrukowaną w dniu 2 sierpnia 2016 r. w placówce A. Pismem z dnia 6 września 2016 r. organ wezwał skarżącą, na podstawie art. 50 k.p.a., do pisemnego uzasadnienia powodu, dla którego data wypełnienia wniosku jest wcześniejsza od daty wystawienia faktur.

W dniu 14 września 2016 r. do organu wpłynęło niepodpisane pismo, z którego wynika, że wystawienie faktury odbywa się na żądanie i o ile pacjent wcześniej wypełnił wniosek (np. w dniu wykonania zabiegu) data wystawienia faktury jest późniejsza.

Kolejnym pismem z dnia 5 października 2016 r. organ zawiadomił skarżącą, że termin wydania decyzji w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 6 listopada 2016 r.

W dniu 20 października 2016 r. organ wezwał skarżącą do uzupełnienia załączonej do wniosku dokumentacji o oryginał lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię: dokumentacji medycznej zawierającej opis wstępnego badania stomatologicznego, jakie zostało przeprowadzone u skarżącej na terenie [...] (dokumentacja powinna zawierać ponadto status zębowy, diagram oraz opis stanu higieny jamy ustnej); dokumentacji z wykonanych procedur medycznych wg ICD-9 wraz z umiejscowieniem obszarów wykonanych świadczeń (np. nr zęba) oraz postawionymi rozpoznaniami wg ICD-10.

Dnia 27 października 2016 r. do organu wpłynęło niepodpisane pismo, do którego załączono Kartę Choroby Pacjenta, podpisaną przez dr A.P. z placówki A. Pismem z dnia 2 listopada 2016 r. organ zawiadomił skarżącą, że termin wydania decyzji w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 2 grudnia 2016r.

Organ pismem z dnia 14 listopada 2016 r. zwrócił się do [...] krajowego punktu kontaktowego z prośbą o potwierdzenie, czy dr A.P., udzielająca świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym w placówce A, posiada prawo do wykonywania zawodu na terenie [...].

W dniu 28 listopada 2016 r. do organu wpłynęło zażalenie pełnomocnika skarżącej na niezałatwienie sprawy w terminie oraz przewlekłość postępowania prowadzonego przez Dyrektora [...] OW NFZ.

Pismem z dnia 2 grudnia 2016 r. organ zawiadomił skarżącą, że termin wydania decyzji w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 29 grudnia 2016 r.

Pismem z dnia 27 grudnia 2016 r. organ zawiadomił skarżącą, że termin wydania w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 26 stycznia 2017 r.

Postanowieniem nr [...] z dnia [...] r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia postanowił uznać zażalenie na niezałatwienie sprawy w terminie oraz przewlekłość postępowania prowadzonego przez Dyrektora [...] OW NFZ za nieuzasadnione.

Pismem z dnia 21 lutego 2017 r. organ wezwał skarżącą do dostarczenia pisemnego wyjaśnienia od świadczeniodawcy, który sporządził dokumentację z leczenia w przedmiocie rozbieżności pomiędzy fakturą a dokumentacją medyczną (diagram), z której wynika, że u pacjentki złogi nazębne występowały w 1 możliwym do rozliczenia obszarze jamy ustnej - 1 raz w VI łuku zębowego oraz w przedmiocie procedury 23.1604 - płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacji leku dotyczącej zębów, które zostały usunięte, co zostało wskazane w dokumentacji medycznej. Jednocześnie organ poinformował skarżącą, że wyjaśnienie do tej dokumentacji powinno zostać podpisane przez lekarza, który wykonał świadczenia (imię, nazwisko, prawo wykonywania zawodu).

Pismem z dnia 24 stycznia 2017 r. organ zawiadomił skarżącą, że termin wydania decyzji w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 23 lutego 2017r.

Kolejnym pismem z dnia 21 lutego 2017 r. organ zawiadomił skarżącą, że termin wydania w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 19 marca 2017r.

Odpowiadając na skargę pełnomocnik organu wniósł o jej oddalenie oraz o zasądzenie na rzecz organu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Odnosząc się do zarzutów podniesionych w skardze organ wyjaśnił, że z uwagi na specyfikę postępowania związanego z rozpatrywaniem wniosków o zwrot kosztów, które wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, wprowadzono w zakresie terminów rozpoznawania spraw normy szczególne, odmienne od wskazanych w przepisach k.p.a. Ustawodawca wprowadził podstawowy 30-dniowy termin, w którym decyzja powinna być wydana. Termin ten liczony jest od dnia wszczęcia postępowania. W postępowaniu wszczętym na żądanie strony, a taki charakter będą miały postępowania o zwrot kosztów, jest to data doręczenia organowi żądania strony (art. 61 § 3 k.p.a.). Wniosek o zwrot kosztów musi jednak spełniać warunki formalne, a ponadto muszą być do niego załączone określone dokumenty, bez których postępowanie nie może być wszczęte i wnioskowi nie może być nadany dalszy bieg (art. 63 § 3 k.p.a.). Szczególne wymagania dotyczące wniosku zostały określone w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W przypadku gdy wniosek nie czyni zadość tym wymaganiom, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w terminie siedmiu dni z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania (art. 64 § 2 k.p.a.). Jeśli natomiast zajdzie konieczność przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, wymagającego prowadzenia korespondencji ze świadczeniobiorcą lub inną instytucją krajową, zbierania dowodów, informacji i wyjaśnień, wydanie decyzji o zwrocie lub odmowie zwrotu kosztów dyrektor oddziału wojewódzkiego wydaje w terminie 60 dni od dnia wszczęcia postępowania. Przy tym do biegu terminu nie jest wliczany:

1. 1) okres upływający od dnia wezwania świadczeniobiorcy do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku,
2. 2) okres upływający od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia odpowiedzi tej instytucji.

Natomiast gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Polska państwie członkowskim UE, termin wydania decyzji o zwrocie kosztów albo odmowie zwrotu kosztów wynosi 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Gdyby pomimo upływu 6-miesięcznego terminu nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie terminu 6 miesięcy w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów, zgodnie z zasadą rozstrzygania wątpliwości na korzyść świadczeniobiorcy.

W przedmiotowej sprawie Dyrektor [...] OW NFZ kierował zapytanie do [...]. Zgodnie z informacją umieszczoną na oficjalnym portalu Unii Europejskiej (Europa.eu), instytucja ta pełni funkcję [...] punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, w związku z powyższym termin załatwienia przedmiotowej sprawy został określony w art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach. W dalszej części odpowiedzi na skargę organ wskazał różnicę pomiędzy bezczynnością organu a przewlekłością postępowania powołując się na poglądy doktryny oraz orzecznictwo sądów administracyjnych. Odniósł się także do pojęcia rażącego naruszenia prawa, o którym mowa w art. 149 p.p.s.a., przedstawiając sposób interpretowania tego pojęcia w orzecznictwie sądów administracyjnych oraz literaturze prawniczej. Wyjaśnił, że w sprawach o zwrot kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia w oparciu o przedstawioną przez stronę dokumentację medyczną ustala świadczenia najbardziej zbliżone pod względem medycznym do świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej spośród świadczeń finansowanych przez organ na terenie kraju.

Jednak na terenie kraju to świadczeniodawca udzielający świadczenia wskazuje procedury, które należy dobrać do udzielonych przez niego świadczeń. W przypadku zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42 b ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje podobnej kwalifikacji świadczenia, będącego przedmiotem wniosku o zwrot kosztów, mając do dyspozycji jedynie dokumentację medyczną przedstawioną przez stronę. Stąd też, organ wzywa wnioskodawcę do dostarczenia dokumentacji, która w odniesieniu do świadczeń stomatologicznych zawiera m.in. takie informacje jak: status zębowy, diagram, opis stanu higieny jamy ustnej, postawione rozpoznania, numery leczonych zębów. Przedstawiona przez skarżącą dokumentacja była niepełna, stąd też wymagała wyjaśnienia wielu wątpliwości, co spowodowało konieczność kilkukrotnego wzywania do jej uzupełnienia.

Na rozprawie w dniu 21 kwietnia 2017 r., pełnomocnik organu przedłożył kserokopię decyzji administracyjnej z dnia [...]r., nr [...], na podstawie której orzeczono o zwrocie na rzecz skarżącej kwoty 2 384,46 - zł. za świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu stomatologii, udzielone w dniu 17 maja 2016 r. na terytorium [...] oraz o odmowie zwrotu pozostałej kwoty wnioskowanych kosztów.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje

Stosownie do treści art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1066 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 cytowanego artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Jednocześnie wyżej wymieniona kontrola, zgodnie z art. 3 § 2 pkt 8 p.p.s.a. obejmuje także orzekanie w sprawach skarg na przewlekłe prowadzenie postępowania przez organ w przypadkach określonych w pkt 1-4 lub w pkt 4a.

Na zasadzie art. 119 pkt 4 i art. 120 p.p.s.a., jeżeli przedmiotem skargi jest bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania, sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów.

W tym miejscu należy wyjaśnić, że pojęcie przewlekłości postępowania nie zostało ustawowo zdefiniowane, jednakże w orzecznictwie uważa się konsekwentnie, że przez pojęcie "przewlekłego prowadzenia postępowania" należy rozumieć sytuację prowadzenia postępowania w sposób nieefektywny poprzez wykonywanie czynności w dużym odstępie czasu, wykonywanie czynności pozornych, ewentualnie mnożenie przez organ czynności dowodowych ponad potrzebę wynikającą z istoty sprawy powodujące, że formalnie organ nie jest bezczynny (por. wyroki NSA z dnia: 5 lipca 2012 r. sygn. akt II OSK 1031/12, 5 lipca 2013 r. sygn. akt II OSK 422/13, 13 sierpnia 2013 r. sygn. akt II OSK 549/13, 7 marca 2013 r. sygn. akt II OSK 34/13, a także postanowienia NSA z dnia: 26 lipca 2012 r. sygn. akt II OSK 1360/12 i 6 czerwca 2012 r. sygn. akt I OSK 1247/12 - opublikowane w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych, dalej "CBOSA").

Tym samym pojęcie przewlekłości postępowania będzie obejmować opieszałe, niesprawne i nieskuteczne działanie organu, w sytuacji, gdy sprawa mogła być załatwiona w terminie krótszym, jak również nieuzasadnione przedłużanie terminu załatwienia sprawy prowadzące do znaczącego i nieakceptowalnego z punktu widzenia zasad ekonomiki procesowej wydłużenia czasu trwania postępowania. Wnioski stąd wynikające powinny być jednak każdorazowo korygowane przez charakter sprawy, stopień faktycznej i prawnej jej zawiłości, a także doniosłość sprawy dla strony skarżącej.

Przedmiotem skargi wniesionej w niniejszej sprawie jest przewlekłe prowadzenie postępowania przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K., polegające na nierozpoznaniu w ustawowym terminie wniosku skarżącej z dnia 2 sierpnia 2016 r. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą.

Materialnoprawną podstawę działania wyżej wymienionego organu administracji stanowią przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, zwanej dalej tak jak dotychczas "ustawa o świadczeniach").

Zgodnie z art. 42a pkt 1 ustawy o świadczeniach Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Następnie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów", a według art. 15 ust. 2 pkt 7 tej samej ustawy świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego.

Stosownie do art. 42d ust. 1 ustawy o świadczeniach decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Jednocześnie zgodnie z art. 42d ust. 12 - ust. 17 oraz ust. 19 ustawy o świadczeniach wniosek o zwrot kosztów składa się w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego dotyczy ten wniosek. W przypadku gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów nie wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, decyzję, o której mowa w ust. 1 albo 2, wydaje się w terminie 30 dni od dnia wszczęcia postępowania. Jednakże w razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, wydanie decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, następuje w terminie 60 dni od dnia wszczęcia postępowania.

Natomiast w razie gdy postępowanie wyjaśniające wymaga uzupełnienia przez świadczeniobiorcę albo jego przedstawiciela ustawowego wniosku o zwrot kosztów lub prowadzenia korespondencji z instytucją krajową, do tego terminu nie wlicza się okresu: 1) od dnia wezwania do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia przez oddział wojewódzki Funduszu albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku o zwrot kosztów;

2) od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania przez oddział wojewódzki Funduszu odpowiedzi tej instytucji. Ponadto, w razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwrot kosztów albo wydanie decyzji odmawiającej zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. W postępowaniu wątpliwości rozstrzyga się na korzyść świadczeniobiorcy. Rozpoczęcie rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów następuje zgodnie z kolejnością wpływu do właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu. Zwrot kosztów następuje w terminie 7 dni od dnia powzięcia oddział wojewódzki Funduszu wiadomości o tym, że decyzja, o której mowa w ust. 1, stała się ostateczna, z zastrzeżeniem art. 42h ust. 1 ustawy o świadczeniach. Natomiast od decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, przysługuje odwołanie do Prezesa Funduszu.

Z akt administracyjnych sprawy wynika, że w dniu 2 sierpnia 2016 r. wpłynął do siedziby organu wniosek skarżącej o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, związanych z leczeniem stomatologicznym, udzielonych w dniu 17 maja 2016 r. w placówce A w C. Następnie pismem z dnia 16 sierpnia 2016r., organ zawiadomił skarżącą o wszczęciu postępowania administracyjnego i w tym samym dniu wezwał ją do uzupełnienia dokumentacji medycznej, dotyczącej obszarów, w jakich zostały wykonane świadczenia stomatologiczne o czytelny podpis lekarza, który wykonał przedmiotowe świadczenia z podaniem jego imienia, nazwiska i zawodu medycznego. W dniu 24 sierpnia 2016 r. wpłynęła do siedziby organu niepodpisana odpowiedź na to wezwanie. Następnie pismem z dnia 6 września 2016 r. organ wezwał skarżącą do pisemnego uzasadnienia powodu, dla którego data wypełnienia wniosku jest wcześniejsza od daty wystawienia faktur.

W dniu 14 września 2016 r. do organu wpłynęło niepodpisane pismo, z którego wynika, że wystawienie faktury odbywa się na żądanie i o ile pacjent wcześniej wypełnił wniosek (np. w dniu wykonania zabiegu) data wystawienia faktury jest późniejsza. Kolejnym pismem z dnia 5 października 2016 r. organ zawiadomił skarżącą, że termin wydania decyzji w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 6 listopada 2016 r. W dniu 20 października 2016 r. organ wezwał skarżącą do uzupełnienia załączonej do wniosku dokumentacji o oryginał lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię: dokumentacji medycznej zawierającej opis wstępnego badania stomatologicznego, jakie zostało przeprowadzone u skarżącej na terenie C. (dokumentacja powinna zawierać ponadto status zębowy, diagram oraz opis stanu higieny jamy ustnej); dokumentacji z wykonanych procedur medycznych wg ICD-9 wraz z umiejscowieniem obszarów wykonanych świadczeń (np. nr zęba) oraz postawionymi rozpoznaniami wg ICD-10.

Dnia 27 października 2016 r. do organu wpłynęło niepodpisane pismo, do którego załączono Kartę Choroby Pacjenta, podpisaną przez dr A.P. z placówki A. Pismem z dnia 2 listopada 2016 r. organ zawiadomił skarżącą, że termin wydania decyzji w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 2 grudnia 2016 r. Organ pismem z dnia 14 listopada 2016 r. zwrócił się do [...] krajowego punktu kontaktowego z prośbą o potwierdzenie, czy dr A.P., udzielająca świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym w placówce A, posiada prawo do wykonywania zawodu na terenie C. W dniu 28 listopada 2016 r. do organu wpłynęło zażalenie pełnomocnika skarżącej na niezałatwienie sprawy w terminie oraz przewlekłość postępowania prowadzonego przez Dyrektora [...] OW NFZ. Pismem z dnia 2 grudnia 2016 r. organ zawiadomił skarżącą, że termin wydania decyzji w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 29 grudnia 2016 r., a pismem z dnia 27 grudnia 2016 r. organ, że termin ten został wydłużony do dnia 26 stycznia 2017 r.

Postanowieniem nr [...] z dnia 5 stycznia 2017 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia postanowił uznać zażalenie na niezałatwienie sprawy w terminie oraz przewlekłość postępowania prowadzonego przez Dyrektora [...] OW NFZ za nieuzasadnione.

Pismem z dnia 21 lutego 2017 r. organ wezwał skarżącą do dostarczenia pisemnego wyjaśnienia od świadczeniodawcy, który sporządził dokumentację z leczenia w przedmiocie rozbieżności pomiędzy fakturą a dokumentacją medyczną (diagram), z której wynika, że u pacjentki złogi nazębne występowały w 1 możliwym do rozliczenia obszarze jamy ustnej - 1 raz w VI łuku zębowego oraz w przedmiocie procedury 23.1604 - płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacji leku dotyczącej zębów, które zostały usunięte, co zostało wskazane w dokumentacji medycznej. Jednocześnie organ poinformował skarżącą, że wyjaśnienie do tej dokumentacji powinno zostać podpisane przez lekarza, który wykonał świadczenia (imię, nazwisko, prawo wykonywania zawodu). Kolejnym pismem z dnia 24 stycznia 2017 r. organ zawiadomił skarżącą, że termin wydania decyzji w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 23 lutego 2017 r. Natomiast pismem z dnia 21 lutego 2017 r. zawiadomił skarżącą, że termin wydania rozstrzygnięcia w przedmiotowej sprawie został wydłużony do dnia 19 marca 2017 r.

Jednocześnie należy wskazać, iż Sądowi jest wiadome z urzędu, na podstawie oświadczenia pełnomocnika organu złożonego do protokołu rozprawy w sprawie o sygn. akt IV SAB/Gl 59/17, że długotrwałość postępowania administracyjnego wynikała z ilości spraw 321 (łącznie 8.387 spraw o wartości 80 mln zł.), w zakresie usług stomatologicznych wykonywanych w jednej placówce medycznej o nazwie A w O. Dodatkowo, pełnomocnik organu wyjaśnił, że z uwagi na wątpliwości wynikające ze złożonych wniosków, przykładowo wniosek dotyczył osoby nieżyjącej, organ złożył pół roku temu doniesienie do prokuratury, jednakże do chwili obecnej nie zapadło rozstrzygnięcie.

Ponadto, pełnomocnik organu stwierdził, iż w większości usługi medyczne dotyczyły osób ubezwłasnowolnionych, względnie o znacznym stopniu niepełnosprawności, a praktycznie wszyscy są to mieszkańcy domów pomocy społecznej z terenu południa [...]. W związku z powyższym, zdaniem składu orzekającego, działania organu zmierzały do uzupełnienia dokumentacji medycznej skarżącej, ustalenia faktycznego przebiegu jej leczenia stomatologicznego oraz wyjaśnienia powstałych wątpliwości i rozbieżności, które miał on obowiązek z urzędu usunąć, przed wydaniem decyzji w sprawie przyznania zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą.

Jednocześnie organ informował o przedłużeniu kolejnych, wskazanych w pismach, terminów do załatwienia wniosku skarżącej z dnia 2 sierpnia 2016 r. i na bieżąco informował o konieczności jego uzupełnienia. Organ wykonywał dopuszczalne i konieczne w sprawie czynności, stąd też nie można uznać, że miały one charakter pozorny i nie wynikały z istoty sprawy. Fakt, że do organu wpłynęła aż taka duża ilość wniosków o zwrot kosztów leczenia, z racjonalnego punktu widzenia, musiała mieć wpływ na szybkość ich rozpoznawania, albowiem mogła prowadzić do dezorganizacji jego pracy.

Wobec tego, biorąc pod uwagę wszystkie okoliczności sprawy, Sąd doszedł do przekonania, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. nie prowadził postępowania w sprawie rozpoznania wniosku skarżącej w sposób przewlekły. Tym samym jego działania nie mogą być uznana za opieszałe, czy też niesprawne lub nieskuteczne, a samo przedłużanie terminu załatwienia sprawy było uzasadnione do czasu wydania merytorycznego rozstrzygnięcia, co miało miejsce w dniu [...] r. (decyzja nr [...]).

Mając na względzie powyższe, Sąd, działając na podstawie art. 151 p.p.s.a., oddalił skargę.