Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ") decyzją z [...] listopada 2019 r., nr [...], na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1373, z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r., poz. 2096, z późn. zm., dalej: "K.p.a."), odmówił skierowania J. T. (dalej "Skarżący") do przeprowadzenia radykalnego zabiegu operacyjnego, obejmującego usunięcie guza przestrzeni zaotrzewnowej wraz z fragmentem objętej naciekiem nowotworowym żyły głównej oraz ewentualnie z odcinkiem aorty poza granicami kraju w C. B., C., [...] B., Republika Federalna Niemiec.
Do wydania powyższej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym oraz prawnym:
W dniu 27 sierpnia 2019 r., złożony został do Prezesa NFZ wniosek Skarżącego o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów leczenia za granicą, który to wniosek został uzupełniony w dniu 6 września 2019 r.
Przedmiotowy wniosek dotyczył przeprowadzenia radykalnego zabiegu operacyjnego obejmującego usunięcie guza przestrzeni zaotrzewnowej wraz z fragmentem objętej naciekiem nowotworowym żyły głównej oraz ewentualnie z odcinkiem aorty poza granicami kraju - w klinice C. w B. Z treści wniosku wypełnionego w części lll przez prof. UM w P. - dr. hab.n.med. [...] - specjalistę w dziedzinie onkologii klinicznej i radiologii nowotworów z Oddziału Chemioterapii [...] Centrum Onkologii w P. wynika, że u Skarżącego rozpoznano nowotwór zarodkowy (Yolk sac tumor) przestrzeni zaotrzewnowej. U pacjenta stwierdzono zaawansowany guz przestrzeni zaotrzewnowej obejmujący naciekiem żyłę główną dolną, dwunastnicę, krezkę jelita cienkiego. W dacie złożenia wniosku Skarżący był w trakcie 4 kursu chemioterapii wg schematu BEP.
We wniosku został opisany przebieg choroby, która rozpoczęła się w kwietniu 2019 r. W dniu 28 maja 2019 r. w [...] Centrum Onkologii podjęto próbę leczenia operacyjnego, ale ze względu na naciekanie przez guz sąsiednich struktur przypadek uznano za nieoperacyjny. Pobrano materiał histopatologiczny i w wyniku badania rozpoznano bardzo rzadki nowotwór germinalny typu Yolk sac tumor następnie rozpoczęto chemioterapię wg schematu BEP.
Po trzech kursach leczenia odnotowano spadek wartości markera nowotworowego AFP (wartość wyjściowa 9930 ng/M, wartość przez trzecim kursie 61 ng,/M). Wniosek o przeprowadzenia leczenia za granicą został złożony w trakcie czwartego kursu chemioterapii. Po przeprowadzonej chemioterapii - 3 kursach w badaniach obrazowych stwierdzono niewielkie zmniejszenie guza. We wniosku wskazano, iż po 4 kursach leczenia wg BEP konieczne jest leczenie operacyjne z tego względu, że w wyniku chemioterapii regresja guza jest niewystarczająca podobnie jak spadek markera, a chory wymaga operacji podczas której zostanie usunięty guz razem z objętym naciekiem nowotworowym odcinkiem żyły głównej i odcinkiem aorty - konieczny jest zespół operacyjny wielospecjalistyczny złożony z chirurgów onkologicznych, naczyniowych i urologa. Ponadto istnieje ryzyko, iż konieczna będzie resekcja fragmentu wątroby, przy czym ostateczna ocena stanu wątroby możliwa będzie w trakcie zabiegu operacyjnego.
Jak wskazano we wniosku, w przypadku przeprowadzenia radykalnego zabiegu operacyjnego chory ma duże szanse na całkowite wyleczenie, a zabieg operacyjny jest zabiegiem ratującym życie.
Przedmiotowy wniosek został zaopiniowany przez dr n. med. [...] – konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii onkologicznej dla województwa [...] – specjalistę w dziedzinie chirurgii onkologicznej, ogólnej i gastroenterologii z Oddziału Chirurgii Onkologicznej Chorób Przewodu Pokarmowego [...] Centrum Onkologii w P.. W opinii dr n.med. [...] tylko bardzo istotna regresja guza po przeprowadzeniu chemioterapii mogłaby stworzyć szanse na uresekcyjnienie guza, a zgodnie z aktualnym stanem wiedzy i EBM (evidence base medicine) - szanse na wyleczenie mają wyłącznie pacjenci u których zastosuje się postępowanie chemioterapeutyczne połączone z rozległymi wielonarządowymi zabiegami chirurgicznymi. We wniosku konsultant wojewódzki - dr hab. n med. [...] prof. M. F. wskazał, że lokalizacja zmiany stanowi zagrożenie życia pacjenta i wymaga zabiegu operacyjnego przeprowadzonego przez wielospecjalistyczny zespół lekarzy i taki zabieg stanowi jedyną szansę dla pacjenta, przy czym możliwości przeprowadzenia w Polsce resekcji guza o takim umiejscowieniu są niewielkie, a jedynym możliwym leczeniem jest usunięcie zmiany guzowatej przez ośrodek w B., który po otrzymaniu dokumentacji medycznej pacjenta zadeklarował przeprowadzenie operacji.
Mając na uwadze powyższe lekarz wnioskujący uznał za konieczne przeprowadzenie poza granicami kraju zabiegu usunięcia zmiany i wycięcia guza wskazując, że taki przypadek jak u wnioskodawcy występuje wyjątkowo rzadko, stąd doświadczenia ośrodków polskich w tym zakresie są nieznane i w Polsce nie ma ośrodka, który dysponuje takimi możliwościami i doświadczeniem jak ośrodek w B.. W uzupełnieniu wniosku, Skarżący w dniu 5 września 2019 r., dołączył do dokumentacji składanej wraz z wnioskiem pisemną informację o przeprowadzonych przez Skarżącego i jego rodzinę konsultacjach z ośrodkami krajowymi (w tym Centrum Onkologii w W.), w wyniku których Skarżący uzyskał informacje, iż żaden z tych ośrodków nie ma możliwości przeprowadzenia operacji usunięcia guza rozpoznanego u Skarżącego - głównie z powodu braku wielodyscyplinarnego zespołu lekarzy specjalistów niezbędnego do przeprowadzenia tego rodzaju zabiegu.
Prezes NFZ pismem z dnia 17 września 2019 r. zwrócił się z zapytaniem o możliwość przeprowadzenia wnioskowanego radykalnego zabiegu operacyjnego (polegającego na usunięciu guza przestrzeni zaotrzewnowej wraz z fragmentem objętej naciekiem nowotworowym żyły głównej oraz ew. odcinkiem aorty) do następujących krajowych ośrodków:
- - do dyrektora Centrum Onkologii – lnstytut im. [...] w W.,
- - do dyrektora Szpitala Uniwersyteckiego w K.,
- - do dyrektora Centrum Onkologii w B..
W odpowiedzi na pytanie Prezesa NFZ:
- - prof. dr hab. n. med [...] z Centrum Onkologii w B. poinformował Prezesa NFZ, iż brak jest możliwości przeprowadzenia u pacjenta operacji radykalnego usunięcia guza w ośrodku w B.;
- - prof. dr hab. n. med [...] - p.o. kierownika Oddziału Klinicznego Klinik Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w K. poinformował, iż cyt.:,,W ramach Szpitala Uniwersyteckiego w K. istnieje możliwość organizacji i przeprowadzenia próby leczenia operacyjnego pacjenta przez wielodyscyplinarny zespół specjalistyczny, w skład którego wchodzi chirurg onkologiczny, chirurg ogólny, chirurg naczyniowy i urolog."
- - prof. dr hab. n. med [...] - z-ca dyrektora ds. klinicznych Centrum Onkologii lnstytutu im. [...] w W. poinformował, iż cyt.,,po zapoznaniu się z wynikami badań MR wykonanych w sierpniu tego roku uważam, że istnieje realna szansa na wykonanie zabiegu w naszym ośrodku. Przed ostateczną decyzją o leczeniu chirurgicznym, wskazane będzie wykonanie badania TK jamy brzusznej i miednicy z kontrastem oraz ocena aktualnego stanu pacjenta,,.
Pismem z dnia 30 września 2019 r., skierowanym do prof. dr hab. [...], dr n. med, [...] podtrzymał swoje stanowisko w przedmiotowej sprawie o konieczności skierowania pacjenta na leczenie zagranicą i ustosunkował się do odpowiedzi/opinii ośrodków w K. i W..
W dniu 26 września 2019 r. Skarżący drogą elektroniczną przekazał Prezesowi NFZ informację ośrodka w B. o szacunkowych wstępnych kosztach przeprowadzenia operacji radykalnego usunięcia guza.
Pismem z dnia 26 września 2019 r. Prezes NFZ zwrócił się do prof. dr hab. [...] - z prośbą o zapoznanie się z wnioskiem Skarżącego oraz treścią opinii ośrodków krajowych w B., W. i K. i o zajęcie stanowiska w przedmiocie możliwości przeprowadzenia w Polsce radykalnego zabiegu operacyjnego mając na względzie niezbędność tego zabiegu w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia, a także o wskazanie czy wnioskowane leczenie znajduje się w wykazie (świadczeń gwarantowanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.
W odpowiedzi na powyższe, konsultant krajowy stanął na stanowisku, iż wobec opinii ośrodków w W. i K. należy wykorzystać możliwość leczenia w Polsce, a wniosek o sfinansowanie leczenia za granicą należy zaopiniować negatywnie.
Zaskarżoną decyzją z dnia [...] listopada 2019 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, po analizie wniosku o numerze identyfikacyjnym [...] oraz przedstawionej dokumentacji medycznej, a także po zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego, dr hab. n. med. [...], specjalisty- chirurgii onkologicznej, ogólnej i gastroenterologii z Oddziału Chirurgii Onkologicznej Chorób Przewodu Pokarmowego [...] Centrum Onkologii w P., opinią prof. dr hab. n. med. [...] z Centrum Onkologii Instytutu im. [...] w W., opinią prof. dr hab. med. [...] p. o. kierownika Oddziału Klinicznego Klinik Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w K., opinią prof. dr hab. n. med. [...] dyrektora Centrum Onkologii B. im. prof. [...] oraz opinią prof. dr hab. [...], konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej, odmówił skierowania Skarżącego do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju.
Organ w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wyjaśnił, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek tj. wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju i jest świadczeniem gwarantowanym, które jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy zdrowia. Prezes NFZ stwierdził, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem gwarantowanym wskazanym w wykazie Świadczeń, a wnioskowany zabieg jest niezbędny dla ratowania życia wnioskodawcy. Natomiast w odniesieniu do przesłanki braku możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie kraju - Prezes NFZ stwierdził, iż uzyskane stanowiska przedstawicieli ośrodków w W. i K. oraz stanowisko konsultanta krajowego wskazują na możliwość przeprowadzenia zabiegu w Polsce, a stanowisko lekarza kierującego na leczenie za granicą w ośrodku w B. jest przedwczesne, tym samym Prezes NFZ uznał, że nie zachodzą łącznie przesłanki do skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju - w ośrodku w B..
Nie zgadzając się z powyższym rozstrzygnięciem, Skarżący wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zarzucając organowi naruszenie:
- 1) przepisów prawa materialnego, tj.:
- a) naruszenie art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, poprzez jego błędną wykładnię i uznanie, że przeprowadzenie u Skarżącego radykalnego zabiegu operacyjnego obejmującego usunięcie guza przestrzeni zaotrzewnowej wraz z fragmentem objętej naciekiem nowotworowym żyły głównej oraz z odcinkiem aorty może być wykonane w Polsce i tym samym uznanie, iż nie zaszła określona w tym artykule przesłanka niemożliwości przeprowadzenia ww. procedury w ośrodkach krajowych – i to pomimo, iż z opinii krajowych ośrodków nie wynika jednoznacznie, że leczenie według wnioskowanej metody operowania jest prowadzone w Polsce - a tym samym odmowa skierowania na przeprowadzenie w ośrodku zagranicznym wnioskowanego zabiegu operacyjnego i jego sfinansowanie;
- b) naruszenie art. 42j ustawy o świadczeniach przez błędną jego wykładnię i ustalenie, że sama deklaracja ośrodków krajowych o teoretycznej i potencjalnej możliwości podjęcia próby przeprowadzenia radykalnego zabiegu usunięcia guza w kraju - dodatkowo uwarunkowana przeprowadzeniem uzupełniających badań i diagnostyki jest wystarczająca dla odmowy skierowania na przeprowadzenie leczenia za granicą - zwłaszcza w sytuacji, w której w dniu składania wniosku i podjęcia decyzji o przeprowadzeniu leczenia przez Skarżącego za granicą nie było dla niego dostępne leczenie w kraju, a jedyną informacją którą Skarżący uzyskał była informacja, że brak jest możliwości podjęcia leczenia operacyjnego w Polsce bowiem do przeprowadzenia operacji usunięcia guza razem z objętym naciekiem nowotworowym odcinkiem żyły głównej konieczny jest zespół operacyjny złożony z chirurgów onkologicznych, naczyniowych i urologa, natomiast w Polsce nie ma wielodyscyplinarnych zespołów mających doświadczenie w przeprowadzeniu tego typu zabiegów, a sam wnioskowany zabieg jest zabiegiem ratującym życie - a tym samym nieprawidłową wykładnię art. 42j ust.1 ustawy o świadczeniach poprzez uznanie, iż zbadanie spornej przesłanki (świadczenie należący do Świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju) ogranicza się wyłącznie do zbadania czy wnioskowane leczenie może zostać przeprowadzone w kraju;
- c) naruszenie art. 42j ustawy o świadczeniach poprzez jego błędną wykładnię i nieuwzględnienie, że w przedmiotowej sprawie nie należy brać pod uwagę jedynie teoretycznej możliwości leczenia pacjenta w kraju, lecz także możliwość leczenia, która jest realna i została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezgodne i konieczne dla ratowania życia pacjenta - tj. w terminie dostosowanym do potrzeb klinicznych pacjenta, co usprawiedliwia decyzję o niezwłocznym leczeniu za granicą w sytuacji w której do dnia podjęcia decyzji o leczeniu za granicą, a więc do końca września 2019 r. nie było rzeczywistej i realnej możliwości podjęcia leczenia w kraju - w sytuacji w której potrzeby kliniczne pacjenta wymagały aby leczenie podjęte zostało niezwłocznie z uwagi m.in. na ryzyko szybkiego wzrostu i podwyższenia markerów nowotworowych po przeprowadzonej u pacjenta chemioterapii;
- d) naruszenie art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, w zw. z art. 58 Konstytucji RP poprzez jego nieprawidłową interpretację, w wyniku której zostało naruszone prawo Skarżącego do ochrony zdrowia – w zakresie w jakim należy porównać leczenie określone we wniosku z leczeniem przeprowadzanym w kraju, tak aby uznać, że wnioskowane leczenie jest lub nie jest przeprowadzane w kraju, a odmowa leczenia stanowi pozbawienie wnioskodawcy prawa do ochrony zdrowia i prawa - niezależnie od jego sytuacji materialnej do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.
- 2. przepisów postępowania, które miało wpływ na wynik sprawy tj.:
- a) naruszenie art. 7, art. 77 oraz art. 80 k.p.a. polegające na dowolnej ocenie dowodów oraz poprzez wybiórcze uwzględnienie dokumentów znajdujących się w aktach sprawy, bądź też tylko niektórych fragmentów tych dokumentów oraz poprzez brak wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego w sprawie materiału dowodowego, a także brak dokładnego wyjaśnienia sprawy, a w szczególności błędne uznanie, iż wnioskowana procedura medyczna jest możliwa do przeprowadzenia w ośrodkach krajowych w oparciu o ogólnikowe, nieprecyzyjne i warunkowe deklaracje krajowych ośrodków w W, i K. i opartym na tych samych deklaracjach stanowiskiem krajowego konsultanta w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz poprzez błędne przyjęcie, iż z akt przedmiotowej sprawy wynika, że możliwość leczenia Skarżącego na terenie kraju została ostatecznie potwierdzona na podstawie opinii prof. [...] - konsultanta krajowego w sytuacji, w której brak jest w aktach sprawy dokumentów potwierdzających, że w dniu podjęcia leczenia za granicą istniała możliwość podjęcia leczenia w kraju;
- b) naruszenie art.7, art.75 § 1, art.77 § 1, art.78 § 1, art. 80, art. 84 i art. 86 k.p.a. polegające na braku wyczerpującego zgromadzenia materiału dowodowego oraz braku wyczerpującego, rzetelnego i wszechstronnego rozpatrzenia materiału w sytuacji gdy organ pominął szereg (środków dowodowych i okoliczności faktycznych podnoszonych przez skarżącego w trakcie postępowania administracyjnego, a koniecznych do prawidłowego zastosowania w sprawie art. 42j ustawy o świadczeniach i ograniczył się wyłącznie do argumentu, że w rozpatrywanej sprawie nie ziściły się przesłanki określone przepisem art.42j tej ustawy, albowiem wymienione leczenie może być przeprowadzone w polskich ośrodkach medycznych w W. (Centrum Onkologii lnstytutu lm. [...]) i K. (Oddział Kliniczny Klinik Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej Szpitala Uniwersyteckiego) - co wynika z przywołanych w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji bez analizy i ustosunkowania się do pozostałych dowodów (w tym opinii lekarzy prowadzących, informacji o przeprowadzonych przez Skarżącego konsultacjach), a tym samym pominięcie pełnej treści normy prawnej zawartej w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach i ograniczenie się do wybiórczej oceny przesłanek wskazanych w tym przepisie i pozbawienie znaczenia podstawowej przesłanki wynikającej z ww. przepisu warunkującej podejmowanie decyzji o skierowaniu na leczenie za granicą, a mianowicie przesłanki wskazującej na niezbędność udzielenia świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.
W oparciu o tak sformułowane zarzuty, Skarżący wniósł o uwzględnienie niniejszej skargi oraz o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i przekazanie sprawy Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia do ponownego rozpoznania,
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje
Rozpoznając przedmiotową sprawę Sąd stwierdził, że skarga zasługuje na uwzględnienie, bowiem zaskarżona decyzja narusza przepisy prawa w sposób uzasadniający jej uchylenie.
Wskazać należy, że podstawę prawną zaskarżonego rozstrzygnięcia stanowi art. 41j ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z tym przepisem, Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.
Istota sporu między organem, a Skarżącym dotyczy kwestii, czy wnioskowane świadczenie jest wykonywane w kraju z pozytywnym skutkiem. W ocenie Skarżącego nie można uznać za rozstrzygającą dla odmowy wyrażenia zgody przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju, ogólnikowej opinii konsultanta krajowego, bez uwzględnienia innych istotnych okoliczności sprawy oraz braku ustalenia w tej sytuacji, czy wnioskowane świadczenie, w przypadku strony, faktycznie może zostać przeprowadzone w kraju.
Rozstrzygnięcie powyższej kwestii sprowadza się więc do oceny postępowania dowodowego przeprowadzonego przez organ i stwierdzenia czy nie doszło do naruszenia przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Prezes NFZ wyjaśnił w zaskarżonej decyzji, że pozytywne rozpatrzenie wniosku, o którym mowa w cyt. przepisie, jest uzależnione od łącznego spełnienia trzech przesłanek tj. wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, jest świadczeniem gwarantowanym, które jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy zdrowia. Dla skierowania zatem przez Prezesa NFZ wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, konieczne jest aby: 1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należało do świadczeń gwarantowanych;
- 2) brak było możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju;
- 3) udzielenie świadczenia było niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.
Organ uznał, iż w przedmiotowej sprawie nie została spełniona druga przesłanka. Organ dokonując oceny możliwości wykonania wnioskowanego zabiegu operacyjnego na terenie kraju - w jednym z dwóch krajowych ośrodków oparł się na stanowisku konsultanta krajowego oceniając je jako jednoznaczne i niewątpliwe. Tymczasem należy zgodzić się ze skarżącym, że konsultant krajowy bardzo ogólnie wskazał na możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju opierając się na ogólnikowych i hipotetycznych stanowiskach ośrodków w K. i W., nie wskazując przy tym jakiego rodzaju jego własne ustalenia legły u podstaw takiego stanowiska - w szczególności czy i jakie ustalenia co do stanu zdrowia pacjenta i zakresu koniecznego zabiegu operacyjnego oraz możliwości przeprowadzenia zabiegu zostały dokonane przez konsultanta krajowego na podstawie przekazanej przez organ dokumentacji medycznej załączonej do wniosku.
W ocenie Sądu, w okolicznościach rozpatrywanej sprawy postępowanie dowodowe zostało przeprowadzone przez organ w sposób niewystarczający dla jej prawidłowego rozstrzygnięcia, gdyż nie został wyjaśniony w pełni stan faktyczny sprawy. Przyjęcie przez organ we wskazanych wyżej okolicznościach za podstawę rozstrzygnięcia sprawy, co do jej meritum, w istocie opinii konsultanta krajowego należało zatem uznać za niewystarczające, zwłaszcza dla wydania decyzji odmawiającej świadczeniobiorcy określonego prawa, a więc dla niej niekorzystnej, bez należytego wyjaśnienia istoty sprawy tj. zbadania czy i jakiego rodzaju świadczenia dostępne w kraju mogą znaleźć właściwe zastosowanie w sytuacji, w jakiej znalazła się strona w wyniku dotychczasowego leczenia jej schorzenia w kraju i aktualnego jej stanu zdrowia (po chemioterapii), dla dokonania zabiegu operacyjnego ratującego życie.
W ocenie Sądu, w niniejszej sprawie takich ustaleń organu zabrakło, gdyż za wystarczające organ uznał w tym względzie wskazania zawarte w opinii konsultanta krajowego. Nie można zatem stwierdzić, aby w rozpoznawanej sprawie organ zebrał wystarczający materiał dowodowy na podstawie którego mógł dojść do uzasadnionego przekonania, iż świadczenie objęte wnioskiem Skarżącego może zostać w pełni zrealizowane w kraju (zabieg operacyjny z udziałem zespołu specjalistów), i co należy podkreślić, w terminie najbardziej właściwym dla stanu jego zdrowia. Jak bowiem wynika z akt sprawy, czas w którym obiektywnie istniała największa szansa przeprowadzenia zabiegu operacyjnego z pomyślnym dla skarżącego skutkiem, był okresem następującym bezpośrednio po pozytywnym wyniku kolejnego etapu chemioterapii (zbicia markerów), co w istocie warunkowało operację skarżącego (termin graniczny).
Organ w trakcie przeprowadzonego w sprawie postępowania okoliczności tych nie zakwestionował, uznając w istocie opinię konsultanta krajowego za wystarczającą dla stwierdzenia możliwości przeprowadzenia ww. zabiegu operacyjnego w kraju. Odwołując się tylko do opinii konsultanta krajowego organ nie zbadał więc istoty sprawy, do czego był zobowiązany w sytuacji, gdy opinia konsultanta krajowego nie wiąże prawnie organu, który musi samodzielnie poddać analizie wszystkie istotne okoliczności sprawy i na bazie prawidłowo ustalonego stanu faktycznego zastosować normę prawa materialnego. W wypadkach, gdy organ nie jest zobligowany do wydania decyzji pozytywnej dla wnioskodawcy powinien, mając na względzie obowiązujące zasady postępowania administracyjnego, w szczegółowy sposób wskazać i wyjaśnić przesłanki, którymi kierował się przy podejmowaniu decyzji negatywnej.
W przedmiotowej sprawie, w oparciu o obowiązujące przepisy prawa, organ odmawiając zgody na leczenie poza granicami kraju powinien więc w szczególności wykazać, iż wnioskowane przez stronę świadczenie ujęte w "koszyku" świadczeń gwarantowanych może zostać wykonane w kraju z potwierdzonym klinicznie pozytywnym skutkiem.
Przy udzielaniu zgody na leczenie poza granicami kraju, Prezes NFZ powinien bowiem uwzględniać rzeczywistą możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju, a nie jedynie istnienie takiej możliwości w teorii (v. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 17 listopada 2009 r. sygn. akt II GSK 168/09). Podobnie wypowiedział się Naczelny Sąd Administracyjny w wyrokach z dnia: 31 sierpnia 2010 r. sygn. akt II GSK 760/10; 7 lipca 2010 r. sygn. akt II GSK 587/10; 18 grudnia 2012 r. sygn. akt II GSK 1896/11; 29 września 2010 r. sygn. akt II GSK 914/09; 6 czerwca 2012 r. sygn. akt II GSK 346/12.
Mając na uwadze powyższe orzecznictwo należy stwierdzić, że Naczelny Sąd Administracyjny konsekwentnie wskazuje w swoich wyrokach, że nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, iż określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Innymi słowy oznacza to, że skoro celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, to w związku z tym organ, wyjaśniając i ustalając istnienie przesłanek do udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju, zobowiązany jest ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce (v. wyroki NSA z 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08; wyrok NSA z 14 października 2010 r., sygn. akt II GSK 878/09; z 20 października 2010 r., sygn. akt II GSK 1038/10, z 15 kwietnia 2010r., sygn. akt II GSK 240/10).
Trzeba w tym miejscu podkreślić, że w postępowaniu z wniosku o skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych nie zostały wyłączone żadne zasady dotyczące postępowania, w tym postępowania dowodowego przed organami administracji. W szczególności konieczne jest ustalenie w tym postępowaniu prawdy materialnej oraz stanu faktycznego w zakresie niezbędnym do rozstrzygnięcia sprawy.
Słuszny jest w tej sytuacji pogląd strony, kwestionującej oparcie się organu wyłącznie na opiniach, w których ogólnie i lapidarnie wskazuje się na możliwość przeprowadzenia zabiegu operacyjnego polegającego na usunięciu guza przestrzeni zaotrzewnowej wraz z fragmentem objętej naciekiem nowotworowym żyły głównej w Polsce, gdyż rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku Skarżącego o skierowanie na leczenie za granicami kraju należy brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym, nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych, które może wywołać leczenie inną metodą w kraju. Organ w szczególności mógł zatem zwrócić się do konsultanta krajowego o uzupełnienie w tym zakresie opinii, tak aby stanowiła ona wyczerpującą ocenę zaistniałego przypadku, popartą konkretnymi dowodami na realną możliwość przeprowadzenia wnioskowanego przez Skarżącego leczenia operacyjnego w ośrodku krajowym, w optymalnym dla jego powodzenia czasie.
Wskazać należy, ze zgodnie z treścią art. 75 § 1 k.p.a., jako dowód należy dopuścić wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, a nie jest sprzeczne z prawem.
W ocenie Sądu, w rozpoznawanej sprawie organ powinien w sposób kompletny i wnikliwy przeanalizować całą dokumentację medyczną i dokonać oceny zebranego materiału w sposób jednoznaczny wskazując czy rzeczywiście możliwe było przeprowadzenie w kraju wnioskowanego zabiegu ratującego życie (co nie było kwestionowane) i to w terminie wynikającym ze stanu zdrowia pacjenta oraz wyników badań (spadek markerów po chemioterapii), które będzie odpowiadać, co do zasady operacji, której przeprowadzenia podjął się ośrodek w B. oraz wskazania, który konkretnie ośrodek i w jakim terminie zadeklarował przeprowadzenie zabiegu operacyjnego.
Należy mieć bowiem na uwadze okoliczność, że wskazane przez organ ośrodki krajowe taką operację uzależniały od spełnienia dodatkowych warunków, w tym przeprowadzenia dodatkowych badań, co w sytuacji zaistnienia konieczności przeprowadzenia szybkiego zabiegu operacyjnego ratującego życie, bezpośrednio po odbytej chemii, nie może pozostawać w sferze domniemania.
Organ powinien zatem taką możliwość jednoznacznie ustalić, wskazując w szczególności ośrodki w kraju, w których leczenie schorzeń tego rodzaju może zostać przeprowadzone przez zespół lekarzy specjalistów, w adekwatnym do stanu zdrowia pacjenta terminie. Tymczasem materiał dowodowy sprawy takich ustaleń nie zawiera, zaś przeprowadzone przez Skarżącego konsultacje lekarskie, których organ nie wziął pod uwagę, jednoznacznie wskazują na brak takiej możliwości, co także powinien wyjaśnić organ oceniając ich wiarygodność.
W ocenie Sądu, w okolicznościach faktycznych sprawy, kluczowe dla jej rozstrzygnięcia było także ustalenie, czy możliwe jest skuteczne przeprowadzenie wnioskowanego zabiegu operacyjnego Skarżącego poza granicami kraju. W tym zakresie organ nie poczynił jednak żadnych ustaleń. W konsekwencji, uznanie przez organ, na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego, w tym na podstawie bardzo ogólnej opinii konsultanta krajowego, za udowodnioną przesłankę możliwości przeprowadzenia w analizowanym przypadku leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju, wykroczyło poza granice swobodnej oceny dowodów i miało charakter dowolny.
Sąd podkreśla w tym miejscu, że w żadnym razie nie kwestionuje merytorycznej wartości opinii konsultanta krajowego, jak i diagnoz sformułowanych przez innych lekarzy specjalistów w niniejszej sprawie. Sąd kwestionuje natomiast ich ocenę faktycznoprawną, dokonaną przez Prezesa NFZ, który uznał że zgromadzony materiał dowodowy wystarczy do uznania, że przeprowadzenie wnioskowanego zabiegu na terenie kraju doprowadzi do poprawy stanu zdrowia Skarżącego, podczas gdy materiał dowodowy pozwalał jedynie na hipotetyczne stwierdzenie, że istnieje taka możliwość.
Z powyższych względów, Sąd uznał, że Prezes NFZ naruszył w niniejszej sprawie przepisy postępowania art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a., co miało istotny wpływ na wynik sprawy. Organ nie zebrał bowiem w sposób wyczerpujący materiału dowodowego i w konsekwencji nie wyjaśnił w sposób dokładny stanu faktycznego niniejszej sprawy.
Rozpatrując ponownie sprawę, Prezes NFZ uwzględni powyższą ocenę zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, dokonaną przez Sąd i podejmie czynności niezbędne dla ustalenia, czy istniała możliwość skutecznego przeprowadzenia poza granicami kraju wnioskowanego leczenia, jakie były gwarancje jej powodzenia oraz ryzyko jego przeprowadzenia i na tej podstawie oceni jeszcze raz przesłankę możliwości przeprowadzenia takiego leczenia w kraju dla poprawy zdrowia Skarżącego. Organ uwzględni również dokumentację zgromadzoną przez Skarżącego oraz wszystkie wydane w sprawie opinie.
Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017 r. poz. 1369 z późn. zm.), orzekł jak w sentencji.
O kosztach postępowania orzeczono na mocy art. 200 i art. 205 § 2 ww. ustawy oraz § 14 ust.1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r., w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015r., poz.1804 ze zm.).