Uzasadnienie
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w B. (dalej: "PPIS") wydał dnia 13 listopada 2019 r. decyzję nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej u J.M. tj. przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym trwającym co najmniej 15 lat, wymienionej w poz. 15 wykazu chorób zawodowych określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. 2013, poz. 1367, dalej: "rozporządzenie RM") wydanego na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 k.p.
W uzasadnieniu PPIS wskazał, że decyzję wydał na podstawie orzeczenia lekarskiego nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, wystawionego przez Klinikę Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. otrzymanego dnia [...] czerwca 2019 r. oraz oceny narażenia zawodowego J.M. Wskazał, że z dokumentacji zgromadzonej w aktach sprawy wynika, że była ona zatrudniona w charakterze nauczyciela od [...] września 1971 r. do [...] września 2013 r. (tj. przez 41 lat) w pełnym wymiarze godzin dydaktycznych, będąc narażona na długotrwały nadmierny wysiłek głosowy. W latach 2015-2017 zatrudniona natomiast była w niepełnym wymiarze godzin dydaktycznych jako nauczyciel świetlicy oraz prowadziła konsultacje przygotowujące uczniów do olimpiady szkolnej.
Opisując przebieg postępowania PPIS wskazał, że w dniu [...] maja 2018 r. Poradnia Chorób Zawodowych P. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w B. wydała orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat u J.M. Wskutek złożonego w trybie odwoławczym wniosku o przeprowadzenie ponownego badania w jednostce orzeczniczej II stopnia, PPIS przekazał Instytutowi Medycyny Pracy w Ł. medyczny materiał dowodowy. Przychodnia Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy w Ł. po przeprowadzonym badaniu, podtrzymała w trybie odwoławczym stanowisko jednostki orzeczniczej I stopnia, wydając w dniu [...] lipca 2018 r. orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu u J.M..
Następnie w związku z przedłożonymi przez stronę nowymi wynikami badań, PPIS wystąpił do P. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w B. z wnioskiem o skierowanie J.M. na ponowne badania do Kliniki Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. Klinka ta wydała w dniu [...] czerwca 2019 r. orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym. W uzasadnieniu orzeczenia wskazano, że charakter zmian patologicznych stwierdzanych w obrębie narządu głosu o typie przewlekłego prostego stanu zapalnego błony śluzowej krtani oraz czynnościowych zaburzeń emisji głosu o typie dysfonii hiperfunkcjonalnej nie ma cech organicznej patologii zawodowej spowodowanej przez nadmierny wysiłek głosowy; oraz, że nie stwierdzono u badanej: guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych ani niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonia - wymienionych w pkt 15 wykazu chorób zawodowych zawartych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. 2013, poz. 1367, dalej: "rozporządzenie RM"). W reasumpcji stwierdzono, że brak jest podstaw do rozpoznania u J.M. przewlekłej choroby zawodowej narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym.
W związku z rozbieżnościami związanymi z zawartymi w kartach wypisowych wskazaniami co do konieczności dalszej obserwacji J.M., kontynuacji leczenia laryngologicznego i foniatrycznego oraz ponownej oceny orzeczniczej, PPIS zwrócił się do Kliniki Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. o ich wyjaśnienie, jednakże z powodu wygaszania działalności leczniczej jednostki i brakiem niezbędnego zaplecza medycznego, nie otrzymał żadnych wyjaśnień. W konsekwencji wystąpił w dniu 2[...] września 2019 r. do Poradni Chorób Zawodowych P. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w B. (dalej: "PWOMP") o uzasadnienie powyższego, kierując następujące zapytania: czy planowane i nie wykonane dodatkowe badania foniatryczne są niezbędne w celu ostatecznego rozstrzygnięcia w sprawie rozpoznania choroby zawodowej u J.M.? oraz czy stan wiedzy uzyskany na podstawie dotychczasowych badań pozwala na podtrzymanie orzeczenia lekarskiego nr [...] bez wykonania badań zaplanowanych na [...] września 2019 r.?
Jednocześnie pismem z dnia 8 października 2019 r. J.M. wystąpiła do PPIS o uzupełnienia materiału dowodowego przez skierowanie do Konsultanta Wojewódzkiego w ochronie zdrowia przy P. Urzędzie Wojewódzkim w B. w celu wydania dodatkowej opinii, jednakże postanowieniem nr [...] z dnia [...] października 2019 r. PPIS odmówił uwzględnienia żądania dowodowego w związku z oczekiwaniem na uzupełniające wyjaśnienia od jednostki orzeczniczej.
Pismem z dnia [...] października 2019 r. uprawniony lekarz Poradni Chorób Zawodowych PWOMP udzielił PPIS wyjaśnień, wskazując, że postępowanie diagnostyczno-orzecznicze zostało przeprowadzone zgodnie z obowiązującymi przepisami i wiedzą medyczną, a kompleksowe badania narządu głosu J.M. nie dały podstaw do rozpoznania u niej choroby zawodowej narządu głosu, bowiem nie stwierdzono u niej zmian ujętych w wykazie chorób zawodowych: guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych ani niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Orzeczenia w tej sprawie dwukrotnie wydały uprawnione jednostki I pierwszej i II instancji, a ponadto J.M. została skierowana do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. mimo, że obowiązujące przepisy nie przewidują kolejnego badania w innej jednostce orzeczniczej II stopnia.
W związku z powyżej opisanym materiałem dowodowym oraz przeprowadzoną oceną narażenia zawodowego, z której wynika, że J.M. była narażona w pracy zawodowej na nadmierny wysiłek głosowy w latach 1971-2013 PPIS stwierdził, że u J.M. nie został spełniony pierwszy z warunków wymienionych w art. 2351 k.p., tj. nie rozpoznano u pacjentki jednostki chorobowej narządu głosu, wymienionej w wykazie chorób zawodowych zawartym w rozporządzeniu RM. Konkluzje w tym względzie poczyniono zaś na podstawie wiążących PPIS orzeczeń lekarskich organów I i II instancji, a także dodatkowo na orzeczeniu Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., które jednoznacznie wskazują na brak rozpoznania choroby zawodowej u J.M..
Jednocześnie PPIS wyjaśnił, że orzeczenie lekarskie stanowi istotny element materiału dowodowego i należy je zakwalifikować jako opinię biegłego, bez której organ sanitarny nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy mieści się ona w wykazie chorób zawodowych. Organ jest więc takim orzeczeniem związany i nie ma prawa do dokonania samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, dokonując jednocześnie oceny takiej opinii jak każdego innego dowodu w sprawie.
Wskutek rozpatrzenia odwołania J.M. od ww. decyzji, P. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w B. (dalej: "PPWIS") decyzją z dnia [...] grudnia [...] utrzymał ją w mocy.
W uzasadnieniu organ odwoławczy podzielił ustalenia dokonane przez organ I instancji, wskazując, że pkt 15 wykazu chorób zawodowych za przewlekłą chorobę narządu głosu spowodowaną nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat uznaje się: (1) guzki głosowe twarde, (2) wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych, (3) niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Odwołując się zaś do definicji choroby zawodowej z art. 2352 k.p. organ odwoławczy wskazał, że choroba zawodowa jest pojęciem prawnym, które pozostaje w związku przyczynowym z pracą, a przyczyną ją wywołującą jest praca, jej rodzaj, charakter, jak też warunki jej wykonywania. Stwierdził przy tym, że z materiału dowodowego sprawy wynika jednoznacznie, że rozpoznane u J.M. schorzenia narządu głosu nie spełniają cech klinicznych choroby zawodowej narządu głosu spowodowanej przewlekłym, nadmiernym wysiłkiem głosowym i nie są ujęte w wykazie chorób zawodowych, zaś sporządzone w sprawie spójne opinie jednostek diagnostycznych, zostały sporządzone należycie i rzetelnie uzasadnione. Ponadto PPWIS stwierdził, że wydający je lekarze spełniali wymagania kwalifikacyjne oraz posiadali kompetencje do orzekania w sprawie chorób zawodowych.
Ustosunkowując się zaś do zarzutów J.M., organ odwoławczy wskazał, że twierdzenie, że w dokumentacji medycznej znajdują się orzeczenia lekarzy o specjalności otolaryngologii i foniatrii, według których wnioskodawczyni cierpi na wtórny przerost fałdów głosowych oraz niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością głośni i trwałą dysfonią mija się z prawdą, ponieważ badanie videolaryngostroboskopowe krtani, zgodnie z przepisami w zakresie rozpoznawania chorób zawodowych, nie jest orzeczeniem lekarskim. Badania te zostały wykonane w placówkach nieuprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych, podczas gdy zgodnie z rozporządzeniem RM właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w § 5 pkt 1 ww. rozporządzenia.
Ponadto właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz.U. z 2019, poz. 1175) zatrudniony w jednej z jednostek orzeczniczych, o których mowa w ust. 2 i 3 - § 5 ust. 1 rozporządzenia RM.
Organ odwoławczy wyjaśnił przy tym, że postępowanie administracyjne w przedmiocie choroby zawodowej charakteryzuje się istotną specyfiką w zakresie postępowania dowodowego. Organy inspekcji sanitarnej, kontrolując wydane orzeczenia lekarskie, nie posiadają wysoko specjalistycznej wiedzy pozwalającej na samodzielną ocenę konkretnych przypadków lub jednostek chorobowych pod kątem ich zaliczenia do określonej choroby zawodowej. Organ wydający decyzję w sprawie choroby zawodowej nie jest zatem uprawniony do merytorycznej kontroli orzeczeń lekarskich, ani też dokonywania w tym zakresie własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania jednostki chorobowej.
Oceniając zaś prawidłowość postanowienia PPIS z dnia 14 października 2019 r. odmawiającego uwzględnienia wniosku dowodowego odwołującej się, PWPIS wyjaśnił, że nie jest właściwym dopuszczenie kolejnego wniosku dowodowego w trakcie trwania postępowania orzeczniczego przed jednostkami uprawnionymi do wydania orzeczenia lekarskiego. Przyznał również rację PPIS, że dopiero przed wydaniem decyzji, a nie na etapie orzeczniczym, można stwierdzić, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji i wówczas żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, dodatkowego uzasadnienia tego orzeczenia lub wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację oraz podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia tego materiału (vide § 8 ust. 2 rozporządzenia RM).
Odnosząc się zaś do pozostałych zarzutów, PWIPS wskazał, że organy administracji są związane orzeczeniami jednostek medycznych określonych w § 5 rozporządzenia RM i nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają podstaw do przyjęcia, że rzeczywisty stan zdrowia pracownika (lub byłego pracownika) kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących postawę orzeczeń lekarskich.
W ocenie organu odwoławczego wszystkie wydane orzeczenia lekarskie w przedmiotowej sprawie są jasne, logiczne i spójne. Z uzasadnienia trzech kolejnych opinii lekarzy medycyny pracy, spełniających wymagania kwalifikacyjne do orzekania o chorobach zawodowych, wynika, że skarżąca poddana została wnikliwej diagnostyce medycznej w kierunku ustalenia, czy można u niej stwierdzić, bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem chorobę zawodową narządu głosu spowodowaną przewlekłym, nadmiernym wysiłkiem głosowym. Schorzenia stwierdzone u J.M. nie wykazały cech klinicznych choroby zawodowej narządu głosu spowodowanej przewlekłym, nadmiernym wysiłkiem głosowym. Jak wynika z orzeczeń wzięto pod uwagę wyniki badań lekarskich, dokumentację medyczną pracownika, dokumentację przebiegu zatrudnienia i ocenę narażenia zawodowego, która zawierała szczegółowy opis wykonywanych czynności, które znajdują potwierdzenie w życiorysie zawodowym skarżącej.
Skargę na ww. decyzję wywiodła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Białymstoku J.M., zaskarżając ją w całości oraz zarzucając jej:;
1) naruszenie przepisów postępowania, mające wpływ na wynik sprawy, tj.: art. 6, 7 i 8 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 80 k.p.a., polegające na nie wyczerpującym rozpatrzeniu materiału dowodowego oraz niepodjęciu wszelkich niezbędnych czynności do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie słuszny interes obywatela, poprzez naruszenie zasady prawdy obiektywnej oraz:
a) wybiórczą ocenę materiału dowodowego oraz pominięcie okoliczności faktycznych w postaci niebudzącej wątpliwości dokumentami medycznej, dającej podstawy do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej, w szczególności epikryzy z przebiegu leczenia foniatrycznego dysfonii zawodowej z dnia [...] lipca 2018 r., wydanej przez Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie audiologii i foniatrii P. Urzędu Wojewódzkiego w B.;
b) nie przeprowadzenie dowodu z opinii innego biegłego z zakresu medycyny pracy, audiologii, otolaryngologii i foniatrii oraz epikryzy z przebiegu leczenia foniatrycznego dysfonii zawodowej dnia [...] lipca 2018 r. Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie audiologii i foniatrii P. Urzędu Wojewódzkiego w B., pomimo wyraźnej rozbieżności pomiędzy dokumentacją medyczną skarżącej, stwierdzającej wystąpienie u skarżącej chorób wymienionych w pkt 15 wykazu chorób zawodowych, a uprzednio sporządzonymi w toku postępowania orzeczeniami jednostek orzeczniczych;
c) nie odniesienie się w sposób należyty do wniosku dowodowego skarżącej o poddanie jej ponownemu badania foniatrycznego i oparcie zaskarżonej decyzji na orzeczeniu Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. z dnia [...] czerwca 2019 r. pomimo wyraźnego wskazania w wypisie z dnia [...] kwietnia 2019 r. o potrzebie przeprowadzenia ponownego badania foniatrycznego skarżącej;
2) naruszenie prawa materialnego, mające wpływ na wynik sprawy, a mianowicie: art. 2351 k.p. przez uznanie, że u skarżącej nie wystąpiła choroba zawodowa, pomimo istnienia u niej patologii narządu głosu, będącej następstwem długotrwałej eksploatacji związanej z wykonywaniem zawodu nauczyciela, w postaci trwałych zmian chorobowych, tj. wtórnego przerostu fałdów głosowych z następowym niedowładem mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością głośni i trwałej dysfonii;
Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie oraz podtrzymał dotychczasową argumentację.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku zważył, co następuje
Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.
Przedmiotem kontroli w niniejszej sprawie jest decyzja PPWIS z dnia [...] grudnia 2019 r. nr [...] utrzymująca w mocy decyzję PPIS z dnia [...] listopada 2019 r. nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej u J.M. tj. przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym trwającym co najmniej 15 lat, wymienionej w poz. 15 wykazu chorób zawodowych wraz z okresem, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym, stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. 2013, poz. 1367) wydanego na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 11 k.p. (dalej: "wykaz chorób zawodowych").
Pomimo sformułowania w skardze zarzutów zarówno o charakterze procesowym, jak i materialnym, skarżąca w istocie nie zgadza się z dokonaną przez organy obu instancji oceną dowodów, która doprowadziła je do wniosku o tym, że stwierdzone u niej schorzenia nie wykazały cech klinicznych choroby zawodowej narządu głosu spowodowanej przewlekłym, nadmiernym wysiłkiem głosowym. Zarzuca ona także niewyczerpujące przeprowadzenie postępowania dowodowego, w szczególności zaś zaniechanie przez organy wyjaśnienia, zaistniałej w jej ocenie rozbieżności, pomiędzy wnioskami wynikającymi z przedłożonej przez nią dokumentacji medycznej, a uprzednio sporządzonymi w toku postępowania orzeczeniami diagnostycznymi. Argumentację popierającą skargę i wywiedzione w niej zarzuty, skarżąca opiera zatem na odmiennej od organów ocenie zgromadzonych w postępowaniu dowodów, które według niej przemawiają za stwierdzeniem choroby zawodowej narządu głosu spowodowanej przewlekłym, nadmiernym wysiłkiem głosowym.
W pierwszej kolejności zauważyć należy, że zgodnie z art. 235¹ k.p. za chorobę zawodową uważa się schorzenie ujęte w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Wykaz chorób zawodowych został natomiast określony w załączniku do wyżej powołanego rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, który w pkt 15 kwalifikuje jako choroby zawodowe następujące przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat: (1) guzki głosowe twarde, (2) wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych, (3) niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią.
W niniejszej sprawie organy stwierdziły, że u skarżącej nie został spełniony pierwszy z warunków wymienionych w wyżej cytowanym art. 2351 k.p., tj. nie rozpoznano u niej jednostki chorobowej narządu głosu, wymienionej w powyższym wykazie chorób zawodowych.
Należy przy tym zauważyć, że sposób i tryb postępowania dotyczący zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych określa ww. rozporządzenie RM, którego § 8 ust. 1 wskazuje, że decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Istotne przy tym jest, że właściwy państwowy inspektor sanitarny, przed którym toczy się postępowanie, nie posiada uprawnienia do rozpoznania choroby zawodowej albo do stwierdzenia braku podstaw do jej rozpoznania. Orzeczenie w tym przedmiocie wydaje bowiem lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, zatrudniony w jednej z jednostek orzeczniczych I lub II stopnia, wymienionych odpowiednio w § 5 ust. 2 i 3 rozporządzenia RM, o czym stanowi § 5 ust. 1 rozporządzenia RM.
Orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, wydawane jest na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika (lub byłego pracownika), dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego (vide: § 6 ust. 1 rozporządzenia RM). Z kolei zgodnie § 6 ust. 2 pkt 5 rozporządzenia RM, narażenie zawodowe podlega ocenie, przy dokonywaniu której uwzględnia się w odniesieniu do sposobu wykonywania pracy - określenie stopnia obciążenia wysiłkiem fizycznym oraz chronometraż czynności, które mogą powodować nadmierne obciążenie odpowiednich narządów lub układów organizmu ludzkiego. Stosownie do § 6 ust. 3 rozporządzenia RM taką ocenę narażenia zawodowego przeprowadza – w zależności od etapu, na którym znajduje się sprawa - m.in. lekarz zatrudniony w jednostce orzeczniczej I lub II stopnia - w toku ustalania rozpoznania choroby zawodowej (pkt 2 ww. przepisu), a także właściwy państwowy inspektor sanitarny - w toku podejmowania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej lub decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej (pkt 3).
W orzecznictwie przyjmowany jest powszechnie pogląd o związaniu organów inspekcji sanitarnej orzeczeniem lekarskim, wydanym w trybie ww. rozporządzenia RM i braku podstaw do przeprowadzenia przez ten organ samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia (por. m.in.: wyrok NSA z dnia 5 stycznia 2007 r., II OSK 1078/06; wyrok WSA w Kielcach z dnia 10 grudnia 2015 r., II SA/Ke 949/15; wyrok WSA w Krakowie z dnia 20 września 2016 r., III SA/Kr 388/16, dostępne w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych, na stronie internetowej www.orzeczenia.nsa.gov.pl, dalej: "CBOSA"), co jest uzasadnione zakresem specjalistycznej wiedzy medycznej lekarzy orzeczników, której nie posiadają organy administracyjne. Stanowi to o specyfice postępowania w sprawie stwierdzania chorób zawodowych. Podkreślić przy tym należy, że w orzecznictwie zauważa się również, że orzeczenia lekarskie należy traktować jak opinię w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a., a więc ich ocena dokonywana przez właściwy organ, musi podlegać kryteriom określonym w art. 80 k.p.a. Sprowadza się ona zatem do badania orzeczenia pod względem formalnym, ukierunkowanego na stwierdzenie, czy wyjaśnia ono istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności wymagające wiadomości specjalnych oraz czy zostało rzeczowo i przekonywująco uzasadnione.
Organ nie jest natomiast uprawniony do merytorycznej kontroli orzeczeń lekarskich, ani też do dokonywania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania schorzenia (por. wyrok NSA z dnia 5 stycznia 2007 r., II OSK 1078/06; wyrok WSA w Gliwicach z dnia 18 maja 2007 r., IV SA/GL 794/06; wyrok NSA z dnia 12 maja 2010 r., II OSK 335/10, CBOSA). Dotyczy to zarówno symptomów choroby, jak i przyczyn jej powstania. Jeżeli zatem orzeczenie lekarskie poddane ocenie, o której mowa w art. 80 k.p.a., zawiera w sobie logiczne i przekonujące wyjaśnienie zajętego przez lekarza orzecznika stanowiska, to organ nie może dokonać we własnym zakresie sprzecznego z nim rozpoznania choroby i ustalenia, czy schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych (por. m.in.: wyroki NSA z dnia 18 maja 2011 r., II OSK 9/11 oraz z dnia 19 stycznia 2017 r., II OSK 1056/15, CBOSA). Inspektor sanitarny jest zatem związany prawidłowo sporządzonym orzeczeniem lekarskim, co oznacza, że nie posiada uprawnień do dokonywania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania jednostki chorobowej aniżeli to, które wynika z tego orzeczenia.
Innymi słowy bez orzeczenia lekarskiego (opinii) bądź sprzecznie z nim organ nie może dokonać rozpoznania choroby. Od jego treści jest bowiem uzależnione jest ustalenie jednego z ważnych elementów zaliczenia schorzenia do choroby zawodowej. Takie stanowisko, akceptowane w pełnej rozciągłości przez skład orzekający w przedmiotowej sprawie, zostało przedstawione m.in. w uzasadnieniu uchwły składu 7 sędziów NSA z dnia 20 maja 2002 r. (OPS 3/02, ONSA 2003/1/4, Lex nr 54214).
W niniejszej sprawie w dniu [...] maja 2018 r. Poradnia Chorób Zawodowych P. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w B. (stanowiąca jednostkę orzeczniczą I stopnia, o której mowa w § 5 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia RM) wydała orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej w postaci przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat, wymienionej w pozycji 15 wykazu chorób zawodowych. W jego uzasadnieniu wskazano, że w wyniku przeprowadzonego badania laryngologiczno-foniatrycznego z badaniem videostroboskopowym rozpoznano dysfonię hyperfunkcjonalną, która nie jest schorzeniem ujętym w wykazie chorób zawodowych. Wskazano, że stwierdzone wskutek badań zmiany morfologiczne krtani skarżącej nie mają cech charakterystycznych dla zawodowego uszkodzenia narządu głosu oraz że w postępowaniu orzeczniczym, poza ww. badaniem lekarze orzecznicy wzięli pod uwagę przebieg choroby wynikający ze zgromadzonej dokumentacji medycznej, w tym: z dokumentacji POZ, konsultacji laryngologicznych, dokumentacji Poradni Foniatrycznej SPSK w B. i Gabinetu Laryngologiczno-Foniatrycznego, a także analizę narażenia zawodowego.
Wskutek złożonego przez skarżącą wniosku o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia, Instytut Medycyny Pracy w Ł., po uprzedniej hospitalizacji skarżącej i konsultacji wydał w dniu [...] lipca 2018 r. orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznaniu u skarżącej choroby zawodowej narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym trwającym co najmniej 15 lat, wymienionej w pkt 15 wykazu chorób zawodowych. W uzasadnieniu orzeczenia wskazano, ze ocena wydolności głosowej krtani skarżącej metodą videostroboskopową wykazała, że: "fałdy głosowe są gładkie, z poszerzoną siatką naczyń, prawidłowo ruchome w stawach pierścienno-nalewkowych. Zwarcie fonacyjne jest pełne. Próba obciążeniowa narządu głosu jest ujemna w badaniu videostroboskopowym oraz w analizie akustycznej. Poziom fałdów głosowych jest równy. Drgania fałdów głosowych są jednakowe, jednoczesne, regularne.
Występuje tendencja do fonacji rzekomej zwłaszcza po stronie lewej." W wyniku zaś badania laryngologicznego i foniatrycznego rozpoznano dysfonię hyperfunkcjonalną, wskazując, że stwierdzone zmiany morfologiczno-czynnościowe w zakresie krtani nie są objęte wykazem chorób zawodowych. Nie wykazano bowiem zmian w obrębie narządu głosu charakterystycznych dla skutków wieloletniego narażenia na nadmierny wysiłek głosowy, które dają podstawę do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. Wskutek wątpliwości PPIS co do całościowego uwzględnienia przez jednostkę orzeczniczą II stopnia materiału dowodowego, Instytut Medycyny Pracy w Ł. odpowiedział na piśmie, że w trakcie postępowania w trybie odwoławczym uwzględniono całość zgromadzonej dokumentacji medycznej, w tym przedłożone przez stronę wyniki badania videolaryngostroboskopowego krtani przekazane przez PPIS instytutowi w wraz z pismem z dnia [...] czerwca 2018 r.
Następnie w dniu [...] listopada 2018 r. skarżąca przedłożyła organowi wyniki badania videolaryngostroboskopowego z dnia [...] listopada 2018 r. przeprowadzonego w Poradni Foniatrycznej USK w B., w trakcie którego rozpoznano u skarżącej wtórny przerost fałdów głosowych oraz niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością głośni i trwałą dysfonią, a także zbieżne z ww. rozpoznaniem zaświadczenie lekarza specjalisty otolaryngologii z dnia [...] października 2018 r. W celu wyeliminowania rozbieżności w zgromadzonym materiale dowodowym PPIS za pośrednictwem P. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w B. skierował skarżącą na dodatkowe badania do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., który w dniu [...] czerwca 2019 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącej. W uzasadnieniu orzeczenia wskazano, że w wyniku przeprowadzonych badań lupenfarngoskopowego i laryngostroboskopowego nie stwierdzono aby charakter zmian patologicznych stwierdzonych w obrębie narządu głosu skarżącej o trybie przewlekłego prostego stanu zapalnego błony śluzowej krtani oraz czynnościowych zaburzeń emisji głosu o trybie dysfonii hiperfunkcjonalnej miał cechy organicznej patologii zawodowej spowodowanej przez nadmierny wysiłek głosowy. Wskazano, że brak jest zatem podstaw do rozpoznania u skarżącej przewlekłej choroby zawodowej narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym.
Zauważyć w tym miejscu należy, że wszystkie trzy opisane powyżej orzeczenia lekarskie, mające charakter opinii biegłego, zostały sporządzone przez lekarzy specjalizujących się w medycynie pracy i posiadających uprawnienia do orzekania w przedmiocie chorób zawodowych. Zgodnie z § 5 ust. 1 rozporządzenia, lekarze ci muszą spełniać wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, czyli w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie specjalizacji lekarskich niezbędnych do wykonywania orzecznictwa w zakresie chorób zawodowych (Dz. U. z 2010 r., Nr 110, poz. 736).
W konsekwencji należy przyjąć, że posiadają oni wiedzę wymaganą w zakresie rozpoznawania chorób sklasyfikowanych jako zawodowe - wyszczególnionych w wykazie chorób zawodowych oraz w zakresie rozpoznawania czynników, które mogą potencjalnie powodować taką chorobę i ich oceny dla wywołania wskazanej choroby w konkretnym przypadku w odniesieniu do badanego pracownika (por. wyrok WSA w Gdańsku z dnia 2 sierpnia 2018 r. III SA/Gd 425/18, CBOSA). Sporządzone przez nich orzeczenia zawierają przy tym wyczerpujące uzasadnienia wskazujące na rodzaj i wyniki przeprowadzonych badań oraz określające kryteria diagnostyczno-orzecznicze, stanowiące podstawy wydanych opinii. W konsekwencji w ocenie sądu brak jest podstaw, aby twierdzić, że zostały one sporządzone wadliwie lub nierzetelnie, a zatem mogły stanowić materiał dowodowy w niniejszej sprawie.
Co więcej, podnieść należy we wszystkich sporządzonych w sprawie orzeczeniach lekarskich wskazano, że stwierdzone u skarżącej zmiany morfologiczno-czynnościowe w zakresie krtani o trybie przewlekłego prostego stanu zapalnego błony śluzowej krtani oraz czynnościowych zaburzeń emisji głosu o trybie dysfonii hiperfunkcjonalnej, nie są objęte wykazem chorób zawodowych. Nie wykazano w obrębie narządu głosu skarżącej zmian charakterystycznych dla skutków wieloletniego narażenia na nadmierny wysiłek głosowy w postaci guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych bądź niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią, które dają podstawę do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. Wszystkie trzy ww. orzeczenia są ze sobą w pełni spójne.
W konsekwencji rozpoznające sprawę skarżącej organy obu instancji jako związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i nie dysponujące przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie miały podstaw do przyjęcia, że rzeczywisty stan zdrowia skarżącej kształtuje się odmiennie od wniosków wynikających z ww. orzeczeń lekarskich (por. wyrok NSA z 26 czerwca 2019 r., II OSK 2210/18, CBOSA). Organy nie miały zatem uzasadnionych podstaw, by odmówić wiarygodności wyżej wyszczególnionym orzeczeniom lekarskim i orzec w sposób z nimi sprzeczny. Skoro zostały one oparte na analizie dokumentacji lekarskiej wraz z przebiegiem choroby oraz wyników wykonywanych badań i narażenia zawodowego, brak było przesłanek do rozstrzygania wbrew wnioskom w nich zawartym.
W tym miejscu podkreślić należy, że podnoszone przez skarżącą kwestie dotyczące istniejącej w jej ocenie konieczności uzupełnienia przez organy materiału dowodowego o dodatkową opinię biegłego z zakresu medycyny pracy, audiologii, otolaryngologii i foniatrii, nie znajdują uzasadnienia ze względu na dostateczne wyjaśnienie podnoszonej przez nią rozbieżności w dokumentacji wypisowej z instytutu w S. (tj. dotyczącej powtórnej oceny orzeczniczej w dniu 25 września 2019 r.). Jak wynika bowiem z akt, zalecenie powyższe sformułowane zostało w karcie wypisowej z dnia [...] kwietnia 2019 r., zaś orzeczenie lekarskie instytutu w S., w którym wskazano na brak podstaw do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej, datowane jest na [...] czerwca 2019 r. Skoro zatem, prawdopodobnie wskutek wygaszenia działalności leczniczej tej jednostki, nie doszło do powtórnej oceny orzeczniczej w dniu [...] września 2019 r., zaś w wydanym ww. orzeczeniu ani na konieczność owej ponownej oceny nie wskazano, ani też nie uzależniono wydania orzeczenia od jej przeprowadzenia, stwierdzić należy, że wydający je lekarz żadnych wątpliwości w tym względzie nie posiadał.
Podnoszone w tym względzie przez skarżącą rozbieżności zostały ponadto wyjaśnione przez uprawnionego lekarza Poradni Chorób Zawodowych PWOMP w B., który w piśmie z dnia [...] października 2019 r. podtrzymał wnioski wynikające z wszystkich trzech sporządzonych w sprawie orzeczeń lekarskich oraz wskazał, że analiza wyników badań przeprowadzonych w instytucie w S. nie daje podstaw aby stwierdzić, że w ich trakcie rozpoznano zmiany w narządzie głosu skarżącej uprawniające do stwierdzenia choroby zawodowej. Sąd zauważa przy tym, że skierowanie skarżącej na dodatkowe badanie do instytutu w S., będącego wówczas jednostką orzeczniczą II stopnia, nastąpiło niejako dodatkowo, tj. poza procedurą uregulowaną w rozporządzeniu RM, zaś wydanemu w wyniku przebytej tam konsultacji medycznej orzeczeniu z dnia [...] czerwca 2019 r., można przypisać charakter owej dodatkowej opinii biegłego, której domaga się skarżąca. Skierowanie do ww. jednostki miało na celu wyeliminowanie rozbieżności w dokumentacji medycznej, co wskutek jednoznacznej treści ww. orzeczenia, zostało osiągnięte.
Rację ma zatem organ II instancji, że materiał dowodowy nie zawiera przeciwdowodów, które mogłyby w sposób skuteczny przeciwważyć wnioski wynikające ze sporządzonych w sprawie ww. trzech orzeczeń lekarskich. Skarżąca powołuje się w tym względzie również na wyniki badań videolaryngostroboskopowych krtani, stanowiące jedynie dokumentację medyczną, o której mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia RM, m.in. na podstawie której wydawane jest orzeczenie lekarskie. Samo badanie zatem nie posiada rangi orzeczenia lekarskiego, stanowiącego podstawy środek dowodowy przy orzekaniu w sprawach chorób zawodowych (vide: § 8 ust. 1 rozporządzenia RM). Podkreślić raz jeszcze należy, że wyłącznie lekarze orzecznicy, jako specjaliści medycyny pracy, posiadają kwalifikacje i kompetencje do oceny badań lekarskich i dokumentacji medycznej, o czym stanowi cytowany na wstępie § 6 ust. 1 w zw. z § 5 ust. 1 rozporządzenia RM.
W toku postepowania PPIS drobiazgowo odnosił się do przedkładanej przez skarżącą dokumentacji, żądając od jednostek orzeczniczych szczegółowych wyjaśnień wszelkich dostrzeżonych potencjalnych wątpliwości. Wydane zaś przez PPIS w dniu [...] października 2019 r. postanowienie odmawiające uwzględnienia wniosku skarżącej o uzupełnienie materiału dowodowego poprzez skierowanie do Konsultanta Wojewódzkiego w Ochronie Zdrowia z dziedziny audiologii i foniatrii przy P. Urzędzie Wojewódzkim w B. stanowiło, wbrew twierdzeniom skarżącej, należyte odniesienie się do złożonego przez nią wniosku i miało uzasadnione podstawy. Podkreślić przy tym należy, że po pierwsze uzupełnienie materiału dowodowego w trybie § 8 ust. 2 rozporządzenia RM wymaga stwierdzenia przez PPIS przed wydaniem decyzji, że zgromadzony materiał dowodowy jest niewystarczający do jej wydania, która to przesłanka, w sprawie nie zaistniała z uwagi na wydane w dniu 11 czerwca 2019 r. dodatkowe orzeczenie lekarskie.
Po drugie zaś, jak to słusznie zauważył organ II instancji, skarżąca wniosła o przeprowadzenie konsultacji przez jednostkę nieuprawnioną do wydawania orzeczeń lekarskich na podstawie § 5 ust. 2 i 3 rozporządzenia RM. Wbrew zaś stanowisku skarżącej, PPWIS szczegółowo odniósł się do przedłożonej przez skarżącą epikryzy z dnia [...] lipca 2018 r., dokonując w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji jej szczegółowej analizy, co świadczy o włączeniu jej do materiału dowodowego.
W konsekwencji w ocenie sądu, organy obu instancji przeprowadziły postępowanie w sprawie rozpoznania choroby zawodowej u skarżącej w sposób rzetelny, wyczerpujący i odpowiadający rozporządzeniu RM. Organy sanitarne nie naruszyły przy tym reguł postępowania dowodowego określonych w art. 7 i art. 77 k.p.a. i prawidłowo ustaliły istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności faktyczne i prawne, zaś wnioski wyprowadzone z zebranego w sprawie materiału dowodowego, nie wykraczają poza swobodną ocenę dowodów, o której mowa w art. 80 k.p.a. Decyzje wydane w sprawie zapadły na skutek prawidłowego i wyczerpującego wyjaśnienia sprawy oraz w wyniku zgromadzenia potrzebnych do jej rozstrzygnięcia dowodów. Obie decyzje oparto bowiem na podstawie zarówno danych zawartych w orzeczeniach lekarskich, jak też na ocenie narażenia zawodowego, z którego wynika, że skarżąca od 1971 r. do 2013 r. w trakcie wykonywanej pracy w charakterze nauczyciela w pełnym wymiarze godzin dydaktycznych, była narażona na długotrwały, nadmierny wysiłek głosowy, który jednak nie skutkował zaistnieniem u niej choroby zawodowej, o której mowa w pkt 15 wykazu chorób zawodowych.
Udokumentowane narażenie zawodowe na wzmożony wysiłek głosowy stanowi tylko jeden z warunków koniecznych do rozpoznania choroby zawodowej i nie jest wystarczające do jej stwierdzenia, o czym słusznie wspomniały organy w uzasadnieniach wydanych decyzji, które zawierają przekonywującą argumentację, motywującą wydane rozstrzygnięcia. PPWIS zwięźle przedstawił przy tym z jakich względów utrzymał w mocy decyzję organu I instancji oraz szczegółowo odniósł się do zarzutów wywiedzionych w odwołaniu.
Mając na uwadze powyższe uznać należy, że kontrola legalności wydanych w sprawie decyzji nie wykazała naruszenia prawa materialnego lub procesowego, które miałoby istotny wpływ na wynik sprawy, zaś podniesione przez skarżącą zarzuty sprowadzają się w istocie do polemiki z ustaleniami organów sanitarnych. Wyjaśnić przy tym należy, że sam fakt, że skarżąca inaczej aniżeli lekarze jednostek orzeczniczych, postrzega przyczynę powstania swojego schorzenia, nie może skutecznie podważyć orzeczenia wydanego przez uprawnione do orzekania w tym zakresie jednostki medyczne, jeżeli w sposób spójny, wyczerpujący i zbieżny uzasadniły one swoje stanowisko w przedmiocie nierozpoznania choroby zawodowej u skarżącej.
Ponadto strona w postępowaniu w sprawie choroby zawodowej nie ma podstaw, aby oczekiwać od organu administracji prowadzenia postępowania dowodowego tak długo, aż jego efekt będzie dla niej zadowalający, tj. zgodny z jej oczekiwaniami. Istotą postępowania dowodowego jest bowiem ustalenie stanu faktycznego sprawy niezależnie od tego, czy jego wynik spotka się z aprobatą strony, czy nie. Ani niezgodny z oczekiwaniami strony skarżącej wynik przeprowadzonego postępowania, ani też subiektywne jej przekonanie o wadliwości zaskarżonej decyzji (co więcej nie poparte żadnymi logicznymi argumentami lub dowodami), nie mogą same w sobie stanowić podstawy uwzględnienia skargi.
W wyniku dokonanej kontroli sąd doszedł do wniosku, że w zaistniałym stanie faktycznym nie nastąpiło naruszenie powołanych w skardze przepisów prawa, a zatem wszystkie podniesione w skardze zarzuty, okazały się niezasadne. Sąd zaś nie doszukał się innych naruszeń przepisów prawa materialnego, czy procesowego, które skutkowałyby koniecznością uchylenia zaskarżonej decyzji.
Z tych też powodów sąd skargę oddalił zgodnie z art.151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2325).