Uzasadnienie
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w T. decyzją z dnia [...] nr [...]nie stwierdził u M.P. (dalej: "skarżącej") choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego, wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1367, dalej w skrócie: "rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych"), w oparciu o ocenę narażenia zawodowego i orzeczenia lekarskie Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. - Poradni Chorób Zawodowych w S. (dalej: "WOMP PChZ") z dnia [...] nr [...] oraz Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. (dalej: "IMPiZŚ") z dnia [...] nr [...]
Odwołanie z dnia 12 maja 2015 r., od powyższej decyzji złożyła skarżąca podnosząc, iż nie zgadza się z podjętym w jej sprawie rozstrzygnięciem i orzeczeniami lekarskimi, a także opisała sposób wykonywania pracy i ilość wykonywanych monotypowych ruchów podczas zmiany roboczej. Wyjaśniła, że stwierdzona u niej choroba w postaci zespołu cieśni w obrębie nadgarstka jest wynikiem pracy zawodowej, a nie obecności pozazawodowych czynników ryzyka jej powstania.
Po rozpatrzeniu odwołania, [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją z dnia [...] nr [...] działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (obecnie tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 23, dalej w skrócie: "k.p.a."), art. 235¹ i art. 235² ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 1666, dalej w skrócie "k.p."), § 8 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...].
Skarżąca nie zgodziła się z powyższym rozstrzygnięciem wydanym przez organ odwoławczy i wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach.
Prawomocnym wyrokiem z dnia 3 marca 2016 r. o sygn. akt IV SA/Gl 760/15 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach uchylił decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] W motywach uzasadnienia stwierdził, że w rozpatrywanej sprawie bezspornie potwierdzono istnienie ryzyka zawodowego w miejscu pracy skarżącej na powstanie zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, czyli choroby zawodowej wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, na co wskazuje charakterystyka wykonywanej przez skarżącą pracy zawierająca pełny opis wykonywanych czynności oraz ich chronometraż. Z karty oceny narażenia zawodowego wynika, że przez wiele lat pracowała obciążając kończyny górne w obrębie nadgarstków, w tym wykonując czynności powtarzalne charakteryzujące się przeciążeniem kończyn górnych w stawach nadgarstkowych i łokciowych, aż do dnia 30 października 2014 r. Zatem, praca skarżącej z uwagi na sposób jej wykonywania stwarzała możliwości powstania choroby zawodowej.
Poza sporem pozostaje również fakt, że skarżąca cierpi na zespół cieśni w obrębie nadgarstka, co zostało jednoznacznie potwierdzone podczas przeprowadzonych badań i konsultacji przez obie uprawnione jednostki medyczne w okresie wskazanym w załączniku do rozporządzenia, które jednak w swych orzeczeniach lekarskich, nie rozpoznały u niej schorzenia o charakterze zawodowym. Zdaniem Sądu, dla odmowy ustalenia istnienia choroby zawodowej, konieczne jest ustalenie, że rodzaj wykonywanej pracy nie ma żadnego wpływu na powstanie i rozwój schorzenia. Choroba zawodowa jest bowiem pojęciem prawnym oznaczającym "zachorowanie, które pozostaje w związku przyczynowym z pracą, przyczyną ją wywołującą jest sama praca, jej rodzaj, charakter i warunki jej wykonywania". Oznacza to, że jeżeli u strony zatrudnionej w warunkach szkodliwych dla zdrowia, zdiagnozowana zostanie jedna z chorób wymienionych w wykazie chorób zawodowych, schorzenia tego można nie uznać za chorobę zawodową wyłącznie w przypadku, gdy zostanie wykazane w sposób bezsporny, że jej etiologia ma charakter poza zawodowy.
Nie wystarczy tu więc wykazanie współistnienia czynników pozazawodowych, bowiem organy sanitarne są zobligowane do jednoznacznego i przekonywującego ustalenia, że właśnie te czynniki a nie sposób wykonywania pracy - wywołały schorzenie.
[...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny, po ponownym rozpatrzeniu odwołania skarżącej z dnia 12.05.2015 r. od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w T. z dnia [...] na podstawie art. 138 § 1 pkt. 1 k.p.a. i art. 235¹ k.p. oraz § 8 rozporządzenia, utrzymał w mocy przywołane rozstrzygnięcie o odmowie stwierdzenia choroby zawodowej, w postaci przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy, tj. zespół cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych, określonego w przepisach rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 11 k.p. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ wskazał, że za podstawę rozstrzygnięcia w przedmiocie podejrzenia choroby zawodowej przyjął warunki jakie powinny być spełnione do uznania zawodowej etiologii rozpoznanego schorzenia, biorąc pod uwagę definicję choroby zawodowej, określoną w art. 235¹ k.p. która stanowi, iż "za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, związanych z "narażeniem zawodowym" (cytat).
Uznał, że skarżąca była zatrudniona w latach 1977-1997 w Zakładach A S.A. w B. (zakład zlikwidowany) na stanowiskach: uczeń nauki zawodu, wytłaczarkowa, elaborant, robotnik pomocniczy, przygotowywacz elementów strzałowych oraz w latach w latach 1997-2014 w B Sp. z o.o. w B. na stanowisku przygotowywacz elementów do środków strzałowych, z czego w latach 1989-2014 wykonując czynności zawodowe pracowała w warunkach stwarzających ryzyko powstania choroby zawodowej narządu ruchu. Była badana na podstawie przepisów rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych w WOMP PChZ (orzeczenie lekarskie [...] nr[...]), gdzie lekarze specjaliści orzekli o braku podstaw do rozpoznania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy, wymienionej w poz. 20/1 wykazu chorób zawodowych. Przeprowadzone u skarżącej badania laboratoryjne (kwasu moczowego, RF-faktor reumatoidalny, TSH, odczyn Waalera-Rose) nie wykazały odchyleń od normy.
Podwyższony był jedynie poziom cholesterolu całkowitego (259,2 mg/dl). W oparciu o dane z wywiadu chorobowego, badanie przedmiotowe, konsultację neurologiczną, ortopedyczną, analizę udostępnionej dokumentacji medycznej oraz aktualny wynik badania elektroneurograficznego orzecznicy rozpoznali u skarżącej obustronny zespół cieśni nadgarstka. Jednakże uwzględniając obecność uznanych czynników ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka, jakimi są: otyłość/BMI wynosi 35, hipercholesterolemia, zmiany hormonalne okresu menopauzalnego, a także współistnienie zmian dyskopatycznych w odcinku szyjnym kręgosłupa - specjaliści WOMP nie znaleźli podstaw do rozpoznania bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego.
Następnie skarżąca była badana w IMPiZŚ (hospitalizacja w dniach 23.02.-27.02.2015 r.), gdzie lekarze specjaliści w orzeczeniu lekarskim z dnia [...] nr [...] również nie znaleźli podstaw do rozpoznania wspomnianej choroby zawodowej. Na podstawie wywiadu ustalono, że skarży się na obustronne, postępujące od 7 lat drętwienie rąk z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi oraz sporadyczne ich obrzęki, a po trzech latach dołączyły się dolegliwości bólowe barku prawego, oraz dolegliwości bólowe kręgosłupa, w tym w odcinku szyjnym. Na podstawie dokumentacji medycznej podano, że skarżąca leczy się w poradni neurologicznej od 2012 r., poradni leczenia bólu od 2013 r., natomiast ortopedycznie od 2014 r. Wyniki badań EMG z dnia 12.02.2014 r. oraz z dnia 17.04.2014r. potwierdzają obecność zespołu cieśni nadgarstka. W badaniu MR odcinka szyjnego (wynik z maja 2013 r.) oraz barku prawego (wynik z grudnia 2014 r.) uwidoczniono m.in. zmiany zwyrodnieniowe.
W trakcie obserwacji klinicznej przeanalizowano dostępną dokumentację medyczną, wykonano badania laboratoryjne i radiologiczne, badanie EMG, przeprowadzono konsultacje specjalistyczne: neurologiczną i ortopedyczną. W badaniu EMG wykazano średnio zaawansowany zespół cieśni nadgarstka lewego, natomiast zaawansowany - nadgarstka prawego. Ocena RTG potwierdza istnienie skoliozy wraz ze zmianami zwyrodnieniowo-dyskopatycznymi w odcinku szyjnym kręgosłupa, a także zmian zwyrodnieniowych w obrębie rąk. Badania laboratoryjne wykazały obecność zaburzeń gospodarki lipidowej (m.in. cholesterol całkowity - 270 mg/dl; LDL - cholesterol - 165 mg/dl).
Biorąc pod uwagę całokształt obserwacji klinicznej, a przede wszystkim uwzględniając istnienie u skarżącej szeregu uznanych, pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka takich jak: płeć żeńska, otyłość (BMI=34,3), zaburzenia hormonalne wieku okołomenopauzalnego, hipercholesterolemia, zmiany zwyrodnieniowe rąk, lekarze IMPiZŚ nie znaleźli podstaw do przyjęcia bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii zespołu cieśni nadgarstka, a tym samym do rozpoznania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy. Skarżąca nie zgadzając się z orzeczeniem IMPiZŚ zwróciła się pismem z dnia 24.03.2015 r. do jednostki diagnostycznej podnosząc, iż lekarze przed wydaniem orzeczenia nie wzięli pod uwagę warunków pracy, które wpłynęły na powstanie choroby zawodowej oraz objaśniła szczegółowo sposób wykonywania pracy, a także czynności obciążające kończyny górne w obrębie cieśni nadgarstka.
IMPiZŚ udzielił odpowiedzi pismem z dnia 27.03.2015 r. wyjaśniając, że przed wydaniem orzeczenia lekarskiego uwzględniona została ocena warunków pracy zawodowej i stopień obciążenia stawów nadgarstkowych pod kątem ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka. Natomiast rozpoznanie tej częstej w populacji ogólnej (zwłaszcza u kobiet) neuropatii z ucisku jako choroby zawodowej wymaga wykazania, że sposób wykonywania pracy był czynnikiem dominującym w jej powstaniu. W przypadku skarżącej twierdzenie takie nie znajduje uzasadnienia wobec istnienia szeregu dobrze udokumentowanych, pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka, wymienionych w orzeczeniu lekarskim, które nie pozwalają na przyjęcie co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii schorzenia. Dlatego stanowisko wyrażone w uzasadnieniu wydanego orzeczenia o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, zostało podtrzymane w całości przez IMPiZŚ.
Skarżąca po uzyskaniu powyższej odpowiedzi skierowała do IMPiZŚ kolejne pismo z dnia 08.04.2015 r., w którym ponownie przywołała wątpliwości zawarte w poprzednim piśmie z dnia 24.03.2015 r. dodając, iż nie leczyła się i nadal nie leczy na schorzenia uznane jako czynniki ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Lekarze specjaliści w udzielonej odpowiedzi pismem z dnia 14.04.2015 r. podtrzymali stanowisko dotychczas wyrażone nadmieniając, iż fakt nieleczenia stwierdzanych chorób i zaburzeń nie wyklucza ich istnienia i wpływu na powstanie neuropatii. W piśmie z dnia 08.06.2015 r. skarżąca podała iż, z posiadanej dokumentacji medycznej wynika, że wykluczona została obecność zmian zwyrodnieniowych jej rąk i brak jest wpływu widocznych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa na uszkodzenie cieśni w obrębie nadgarstka, oraz dołączyła kserokopie dokumentacji medycznej (wyniki aktualnych badań laboratoryjnych, dokumentacja medyczna z Poradni Neurologicznej i Reumatologicznej).
W związku z powyższym, organ przesłał całość dokumentacji wraz z pismem z dnia 10.06.2015 r. do IMPiZŚ z prośbą o zajęcie stanowiska wobec dostarczonej przez skarżącą dokumentacji. Pismem z dnia 16.06.2015 r. IMPiZŚ udzielił odpowiedzi, w której lekarze orzecznicy informują, iż podtrzymują stanowisko wyrażone w orzeczeniu lekarskim nr [...] z dnia [...] o braku podstaw do rozpoznania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Lekarze specjaliści wyjaśniają, że poddali szczegółowej analizie przesłaną dokumentację medyczną, z której wynika iż, w Poradni Neurologicznej NZOZ [...] Sp. z o.o. w L. rozpoznany został zespół cieśni nadgarstka, co więcej nie negują tego rozpoznania klinicznego, natomiast nie znajdują podstaw do przyjęcia zawodowej etiologii schorzenia, z przyczyn opisanych w uzasadnieniu wymienionego orzeczenia lekarskiego.
Odnosząc się do zarzutów skarżącej zawartych w piśmie z dnia 08.06.2015 r., lekarze orzecznicy stwierdzili, że radiogram rąk wraz w nadgarstkami wykonany w trakcie hospitalizacji w IMP i ZŚ oceniony został przez specjalistę radiodiagnostyki i potwierdza obecność zmian zwyrodnieniowych. Nigdzie też w orzeczeniu lekarskim wydanym przez IMP i ZŚ nie ma wzmianki o tym, aby zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa miały wpływ na powstanie zespołu cieśni nadgarstka, jak podnosi w zarzutach skarżąca. Specjaliści nadmieniają także, że dolegliwości w przebiegu choroby zwyrodnieniowej i dyskopatii kręgosłupa szyjnego mogą być podobne do tych, jakie występują w przebiegu zespołu cieśni nadgarstka. Reasumując, lekarze orzecznicy IMPiZŚ po dokonaniu szczegółowej analizy załączonej dokumentacji nie znaleźli podstaw do weryfikacji wcześniej wydanego orzeczenia lekarskiego z dnia [...]
W postępowaniu prowadzonym po wyroku tut. Sądu z dnia 3 marca 2016 r. organ odwoławczy uzyskał orzeczenie lekarskie uzupełniające WOMP PChZ z dnia [...] opinię uzupełniającą IMPiZŚ z dnia [...] oraz pismo IMPiZŚ z dnia 22.08.2016 r. Lekarze orzecznicy WOMP PChZ wyjaśnili, iż już w 2014 r. rozpoznali u skarżącej obustronny zespół cieśni nadgarstka, jednakże uwzględniając obecność pozazawodowych czynników ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka oraz współistnienie zmian dyskopatycznych w odcinku szyjnym kręgosłupa uznali, iż brak jest podstaw do rozpoznania bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem schorzenia pochodzenia zawodowego. Specjaliści WOMP wyjaśnili również, iż zasady orzekania o chorobach zawodowych nakazują przyjmowanie związku przyczynowo-skutkowego między zachorowaniem w sposób jak najbardziej jednoznaczny, tj. bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem (kodeksowa definicja choroby zawodowej).
W przypadku chorób o etiologii wieloczynnikowej, a więc występujących z pewną częstością w populacji ogólnej (niezależnie od wykonywanej pracy) takie prawdopodobieństwo musi być szczególnie wnikliwie szacowane, nie tylko na zasadzie umieszczenia jednostki chorobowej w wykazie chorób zawodowych i wykazania możliwego czynnika sprawczego w miejscu pracy. Lekarze zacytowali stanowisko przedstawione w publikacji - "Czynniki etiologiczne zespołu cieśni nadgarstka u osób zawodowo wykonujących monotypowe ruchy w nadgarstku" - Magdalena Lewańska, Jolanta Walusiak-Skorupa Medycyna Pracy 2014; 65(2):261-270 "...decydujące znaczenie w procesie orzekania o rozpoznaniu lub wykluczeniu etiologii zawodowej zespołu cieśni nadgarstka miała analiza narażenia zawodowego w oparciu o charakterystykę stanowiska/stanowisk pracy -... oraz uprzednie wykluczenie innych potencjalnych czynników ryzyka rozwoju tej mononeuropatii." Podsumowując, uwzględnienie rozpoznawanych u skarżącej schorzeń samoistnych, stwarzających w ocenie lekarzy WOMP znaczne ryzyko rozwoju neuropatii nerwu pośrodkowego, nie daje dostatecznych podstaw do stwierdzenia bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego spowodowanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka.
Lekarze IMPiZŚ w opinii uzupełniającej z dnia [...] poinformowali, iż podtrzymują stanowisko wyrażone w orzeczeniu lekarskim nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej. Wyjaśnili również, że zespół cieśni nadgarstka jest najczęstszą neuropatią z ucisku występującą w populacji ogólnej (częstość ocenia się na 1-5%). W świetle aktualnych badań epidemiologicznych i danych literaturowych zdecydowanie częściej występuje u kobiet, a szczyt zachorowania przypada na 5 i 6 dekadę życia. Płeć jest silniejszym czynnikiem ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka niż narażenie zawodowe. Poza połową idiopatycznych (tj. o nieustalonej, niejasnej przyczynie) przypadków tej neuropatii z ucisku, pozostałe to skutek różnych pozazawodowych czynników natury medycznej. Etiologia tej neuropatii jest wieloczynnikowa i nie istnieją obiektywne badania pozwalające na jednoznaczne potwierdzenie etiologii zawodowej czy pozazawodowej.
Każdy natomiast przypadek orzeczniczy oceniany jest w aspekcie mniejszego lub większego prawdopodobieństwa związku z warunkami pracy (czego wymaga definicja choroby zawodowej zawarta w k.p.). Uznanie etiologii zawodowej zespołu cieśni nadgarstka wymaga wykazania takiego związku w sposób bezsporny lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem, a to z kolei wiąże się z koniecznością wykluczenia innych możliwych przyczyn tej neuropatii obwodowej (tak częstej w populacji ogólnej). U skarżącej stwierdzono istnienie szeregu uznanych, pozazawodowych czynników rozwoju zespołu cieśni nadgarstka, w tym otyłość. W trakcie hospitalizacji w IMPiZŚ stwierdzono wskaźnik BMI wynoszący 34,3, a więc odpowiadający otyłości. Istnieje silna zależność pomiędzy wysokim wskaźnikiem masy ciała a istnieniem zespołu cieśni nadgarstka. Otyłe osoby 2-4 razy częściej zapadają na to schorzenie niż osoby szczupłe. Stwierdzono, że wzrost BMI o 1 stopień powyżej przyjętej normy zwiększa ryzyko rozwoju zespołu cieśni nadgarstka o 8%.
W medycznej literaturze fachowej jako czynniki zwiększonego ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka wymienia się również zaburzenia hormonalne wieku okołomenopauzalnego, zależne od stopniowego wygaszania funkcji hormonalnej jajników, co dotyczy również ww. (menopauza w 2012 r. i od tego roku rozpoczęła leczenie neurologiczne, a pierwsze badanie EMG wykonano w 2014 r.). Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną zaczerpniętą z literatury fachowej hipercholesterolemia, a zwłaszcza podwyższony poziom LDL-cholesterolu (co stwierdzono u skarżącej) należy do indywidualnych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Potwierdzone badaniem radiologicznym zmiany zwyrodnieniowe rąk to kolejny czynnik ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Współistniejące u skarżącej samoistne zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatyczne kręgosłupa szyjnego (których istnienie potwierdzono już w 2013 r. w badaniu MR), mogą być przyczyną dolegliwości podobnych do tych, jakie daje zespół cieśni nadgarstka.
Specjaliści IMPiZŚ wyjaśnili, iż z punktu widzenia orzecznictwa lekarskiego rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej wymaga stwierdzenia, że to sposób wykonywania pracy był dominującym czynnikiem w jego powstaniu. W omawianym przypadku stwierdzenie takie nie znajduje uzasadnienia ze względów opisanych powyżej. Sam fakt rozpoznania u skarżącej jednostki wymienionej w wykazie chorób zawodowych oraz potwierdzenia narażenia zawodowego mogącego być przyczyną powyższego schorzenia - w przypadku istnienia u niej szeregu innych, pozazawodowych czynników etiologicznych - jest w ocenie orzeczników IMPiZŚ niewystarczający do przyjęcia zawodowej etiologii schorzenia. Wobec czego nie znaleziono podstaw do przyjęcia, co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem (a tym bardziej bezspornie) związku przyczynowo- skutkowego pomiędzy schorzeniem a warunkami pracy zawodowej, a tylko to uzasadniałoby uznanie jego etiologii zawodowej.
Następnie organ odwoławczy zwrócił się do IMPiZŚ pismem z dnia 23.08.2016 r. z prośbą o zajęcie stanowiska wobec pisma skarżącej z dnia 17.08.2016 r. i dołączonych do niego dokumentów w postaci decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej (zespół cieśni), orzeczenia lekarskiego MOMP w K. o rozpoznaniu choroby zawodowej oraz karty wypisowej Kliniki IMPiZŚ, która zawiera informację dotyczącą BMI 49, jednak powyższa dokumentacja dotyczy nie skarżącej ale osoby, która była hospitalizowana wraz ze skarżącą w IMPiZŚ.
W odpowiedzi Ordynator Oddziału Chorób Zawodowych IMPiZ wyjaśnił, w piśmie z dnia 19.07.2016 r., iż nigdy nie twierdzono, że zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatyczne skarżącej miały wpływ na powstanie zespołu cieśni nadgarstka. Wskazano jedynie, że dolegliwości podmiotowe w ich przebiegu mogą być takie same jak w zespole cieśni nadgarstka. Ponadto, nadesłana przez skarżącą dokumentacja w postaci karty wypisowej z IMPiZŚ dotyczy osoby hospitalizowanej w kierunku alergicznego kontaktowego zapalenia skóry pochodzenia zawodowego, a nie zespołu cieśni nadgarstka (pismo z dnia 17.08.2016 r.). Załączone do pisma z dnia 17.08.2016 r. orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu u hospitalizowanej ze skarżącą osoby wydane zostało nie przez IMPiZŚ, lecz przez Małopolski Ośrodek Medycyny Pracy w K. Zatem nie można odnosić się do procesu diagnostyczno-orzeczniczego, który był prowadzony w innej jednostce, zwłaszcza, iż każdy przypadek orzeczniczy jest inny i wymaga indywidualnego podejścia.
Skarżąca poinformowana pismem z dnia 06.09.2016 r. o prawie do zajęcia stanowiska wobec całości dowodów i żądań zawartych w aktach sprawy przed wydaniem decyzji, tj. w dniu 16.09.2016 r. oświadczyła do protokołu, iż podtrzymuje zarzuty zawarte w odwołaniu i nie zgadza się z orzeczeniami lekarskimi. Odnosząc się do zarzutów odwołania organ powołał się na orzecznictwo sądów administracyjnych i wyjaśnił, że specyfikę postępowania w sprawie stwierdzania chorób zawodowych oraz wynikający z tego fakt związania inspektora sanitarnego orzeczeniem lekarskim wydanym w sprawie, w tym znaczeniu, że organ ten nie jest uprawniony do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich jednostek uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych, ani też do dokonywania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania schorzenia. Organ zaznaczył, że nie kwestionuje istnienia narażenia skarżącej na wykonywanie pracy obciążającej stawy nadgarstkowe, jak również nie podważa okresu jego trwania, lecz z uwagi na fakt niespełnienia wymogów formalnych, wobec jednoznacznej treści orzeczeń lekarskich WOMP PChZ i IMPiZŚ, utrzymał w mocy decyzję organu I instancji, odmawiającą stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej.
W skardze z dnia 25.10.2016 r., złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach skarżąca podniosła, że nie zgadza się z zawartym w zaskarżonej decyzji stwierdzeniem, że przyczyną powstania u niej zespołu cieśni nadgarstka są takie czynniki jak otyłość/hipercholesterolemia, zmiany hormonalne okresu menopauzalnego, a także współistnienie zmian dyskopatycznych w odcinku szyjnym kręgosłupa. Jej zdaniem, w trakcie czynności zawodowych, była narażona na ucisk na pnie nerwowe w kanale nadgarstka, nadto na przeciążenie stawów nadgarstkowych poprzez wykonywanie w trakcie całej zmiany roboczej szybkich, powtarzalnych ruchów. Czynności te polegały na zginaniu i prostowaniu nadgarstka, oraz były połączone z dużym naciskiem w długim okresie czasu. Stwarzały zatem możliwość długotrwałego ucisku na pnie nerwów pośrodkowych i powodowały istotne ryzyko neuropatii nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka.
Dołączyła kserokopię skargi z dnia 28.07.2015 r., gdzie szczegółowo opisała sposób wykonywania motka. Dodała, że oprócz opisanego w tej w skardze motka o długości 3 metrów, wykonywała motki o długości 2m, 4m, 5m, 6m, 7m, gdzie kolejno ruchami na ósemkę wykonywałam 2 m-3 razy, 4 m-7 razy, 5 m-9 razy, 6 m-11 razy, 7 m-13 razy. Odnosząc się do zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego zauważyła, że takie zmiany często występują z wiekiem, szczególnie gdy długo siedzi się z pochyloną głową. Wskazała także na wpływ adrenaliny i przewlekłego stresu, wynikającego ze zbyt długiej pracy w napięciu pod nieustanną presją czasu na kręgosłup. Co do otyłości podała, że jest ona podzielona na stopnie I, II, III, a jej stopień otyłości zaliczany jest do stopnia I, więc nie jest to znaczna otyłość.
Jednocześnie wpływ otyłości, jak i zmian hormonalnych na powstanie zespołu cieśni nadgarstka, nie jest dowiedziony. Jeżeli chodzi o cholesterol to na całym świecie przyjmuje się, że średnia wartość stężenia dla osoby dorosłej wynosi 250 mg/dl, a samo stężenie cholesterolu jest zależne od obciążenia organizmu. U niektórych osób może wynosić od 300 mg/dl do 350 mg/dl i jest korzystną oznaką wzmożonej witalności, a nie znakiem choroby. Nadto, poziom cholesterolu zmienia się w zależności od rodzaju wykonywanej pracy (obciążenie organizmu), sposobu odżywiania i poziomu stresu.
Podsumowując wszystkie wątpliwości stwierdziła, że w jej sytuacji przebieg pracy, rodzaj czynności, przyjmowana pozycja ciała - siedzenie z pochyloną głową, częstość powtórzeń ruchów, adrenalina, ciężka prac fizyczna, podnoszenie, przewlekły stres i nieustanna presja czasu miały bezpośredni wpływ na powstanie choroby zawodowej w postaci zespołu cieśni nadgarstka.
W odpowiedzi na skargę, organ wniósł o jej oddalenie, nie znajdując podstaw do zmiany zajętego w sprawie stanowiska.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje
W myśl art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 1066) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Z kolei, w świetle art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 718 z późn. zm.; dalej w skrócie "p.p.s.a."), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Przedmiotem niniejszej sprawy jest spór o stwierdzenie związku przyczynowego pomiędzy istniejącą u skarżącej chorobą a warunkami w jakich pracowała, zatem wystąpienia u niej choroby zawodowej zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych.
Ustalając stan faktyczny sprawy, Sąd, w składzie obecnie orzekającym stwierdza, że nie jest on sporny i został nakreślony powyżej przy omawianiu stanowiska organu pierwszej, jak i drugiej instancji, a także skarżącej, która niewątpliwie pracowała w warunkach narażenia zawodowego i rozpoznano u niej obustronny zespół cieśni w obrębie nadgarstków.
Kwestia wcześniejszego orzekania przez tut. Sąd ma istotne znaczenie z uwagi na treść art. 153 p.p.s.a., zgodnie z którym ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia. Związanie oznacza, że organ nie może formułować nowych ocen prawnych, sprzecznych z wyrażonym wcześniej poglądem Sądu, lecz zobowiązany jest do podporządkowania mu się w pełnym zakresie, a uchybienie temu obowiązkowi stanowi naruszenie prawa, skutkujące koniecznością uchylenia aktu, wydanego w kolejnym postępowaniu administracyjnym, gdy strona akt ten zaskarży do sądu administracyjnego.
Natomiast związanie Sądu oceną prawną wyrażoną w wyroku wydanym w danej sprawie oznacza, że przy niezmienionym stanie faktycznym i prawnym nie może on formułować ocen odmiennych od wiążącej go oceny prawnej, ale musi się do niej zastosować oraz konsekwentnie reagować na naruszenie tych zasad przez organ przy rozpoznawaniu skargi na akt wydany po wyroku formułującym ocenę prawną. W razie wnoszenia kolejnych skarg z powodu niewłaściwego wykonania zapadłego wyroku uwzględniającego skargę, Sąd jedynie weryfikuje sposób wywiązania się organów ze skierowanych do nich wskazań, nie wnika natomiast w materię objętą zakresem wcześniejszych ocen. Związanie oceną prawną wyrażoną w prawomocnym wyroku wydanym w danej sprawie stanowi ograniczenie zasady niezawisłości sędziowskiej, wyrażonej w art. 178 ust. 1 Konstytucji RP, z tego względu wyjątki od tej zasady powinny być rozumiane ściśle. Zarówno orzecznictwo, jak i piśmiennictwo definiują ocenę prawną jako ustalenie znaczenia przepisów prawa i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie.
Pojęcie to obejmuje zarówno stwierdzenie, że w zaskarżonym akcie przepisy te zinterpretowano lub zastosowano błędnie, wyjaśnienie, na czym polegał błąd i wskazanie, jak przepis winien być pojmowany lub jaki przepis winien być zastosowany, jak i potwierdzenie prawidłowości dokonanej w zaskarżonym akcie wykładni i zastosowania przepisu prawa materialnego, jak również procesowego.
W świetle przytoczonej wykładni art. 153 p.p.s.a., mając na uwadze okoliczność, iż nie odpadło związanie wynikające z poprzedniego wyroku tut. Sądu, kluczowa dla rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie jest ocena wypełnienia zaleceń w nim sformułowanych i weryfikacja zastosowania się przez organ odwoławczy do oceny prawnej w nim wyartykułowanej.
Oznacza to, że obecnie rozpoznający sprawę skład orzekający jest podporządkowany wykładni prawa materialnego i procesowego dokonanej w wyroku tut. Sądu z dnia 3 marca 2016 r. o sygn. IV SA/Gl 760/15 (dostępnym w internetowej bazie orzeczeń NSA). W jego motywach Sąd stwierdził, że w sytuacji, gdy u strony zatrudnionej w warunkach szkodliwych dla zdrowia, zdiagnozowana zostanie jedna z chorób wymienionych w wykazie chorób zawodowych schorzenia tego można nie uznać za chorobę zawodową wyłącznie w przypadku, gdy zostanie wykazane w sposób bezsporny, że jej etiologia ma charakter poza zawodowy. Nie wystarczy tu więc wykazanie współistnienia czynników pozazawodowych, bowiem organy sanitarne są zobligowane do jednoznacznego i przekonywującego ustalenia, że właśnie te czynniki a nie sposób wykonywania pracy - wywołały schorzenie.
Wymogom tym nie sprostała zaskarżona decyzja organu odwoławczego, w której powołano się na nowe orzeczenie PChZ WOMP z dnia [...] opinię uzupełniającą IMPiZŚ z dnia [...] oraz pismo IMPiZŚ z dnia [...]
W pierwszym z tych orzeczeń lekarze jedynie wskazali na istniejące pozazawodowe czynniki mogące spowodować u skarżącej wystąpienie neuropatii nerwu pośrodkowego. W opinii uzupełniającej IMPiZŚ z dnia [...] stwierdzili, że etiologia neuropatii jest wieloczynnikowa i nie istnieją obiektywne badania pozwalające na jednoznaczne potwierdzenie etiologii zawodowej czy pozazawodowej tego schorzenia. Zatem w żadnym z tych orzeczeń nie wykazano jednoznacznie i przekonująco jak nakazał tut. Sąd, że czynniki pozazawodowe wywołały u skarżącej to schorzenie. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ odwoławczy wskazał, że występują pozazawodowe czynniki ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka i wobec ich istnienia, brak jest podstaw do przyjęcia w sposób bezsporny lub przynajmniej z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii rozpoznawanej neuropatii nerwu pośrodkowego, a tym samym do rozpoznania przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka.
Akcentował jedynie współistnienie czynników pozazawodowych i nie wykluczył, że czynnikiem sprawczym jest również wykonywanie pracy w warunkach narażenia, ale zamiast tego zastosował domniemanie odwrócone, polegające na stwierdzeniu, że uznanie etiologii zawodowej wymaga wręcz wykluczenia innych możliwych przyczyn schorzeń obwodowego układu nerwowego.
Tymczasem według wskazań i wytycznych tut. Sądu, obowiązkiem organu odwoławczego nie było ustalenie, czy istnieją czynniki pozazawodowe, które mogły przyczynić się do powstania u skarżącej choroby zawodowej, ale jednoznaczne stwierdzenie, że czynniki te wywołały schorzenie, bo jeśli nie - to w przypadku pozytywnych ustaleń co do narażenia zawodowego - istnieje domniemanie związku przyczynowego pomiędzy wystąpieniem choroby a wykonywaniem pracy, w warunkach narażenia na jej powstanie, nawet wówczas, gdy miało miejsce współistnienie czynników pozazawodowych. Organ odwoławczy nie sprostał temu zadaniu i nie wykazał, że choroba występująca u skarżącej nie była wynikiem pracy w narażeniu i nie wykluczył zawodowej genezy jej powstania.
Zgodnie z art. 235¹ k.p., dodanym ustawą z dnia 22 maja 2009 r. (Dz. U. nr 99, poz. 825), która weszła w życie z dniem 3 lipca 2009 r., za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym".
Stosownie do § 8 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Zgodnie z regulacją zawartą w art. 80 k.p.a. organ ma obowiązek w sposób wszechstronny ocenić całokształt materiału dowodowego kierując się prze przede wszystkim zasadami logiki i doświadczenia życiowego, tak aby swobodna ocena nie nosiła cech dowolności. Dlatego też zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a. uzasadnienie faktyczne decyzji musi wskazywać fakty uznane za udowodnione, dowody, na których organ się oparł, oraz przyczyny, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.
W rozpoznawanej sprawie organ odwoławczy ograniczył się wyłącznie do przedstawienia treści orzeczeń lekarskich uznając, że są one dla niego bezwzględnie wiążące. Tymczasem związanie organu orzeczeniem lekarskim odnieść można jedynie do kwestii medycznych, a nie do istnienia związku przyczynowego pomiędzy istniejącymi warunkami pracy a rozpoznanym u skarżącej schorzeniem.
W konsekwencji kontroli zgodności z prawem zaskarżonej decyzji, stwierdzić należało, że organ odwoławczy nie wykonał wskazań zawartych w cytowanym powyżej wyroku tut. Sądu. Wobec tego doszło do naruszenia art. 153 p.p.s.a. i jednocześnie przepisów postępowania administracyjnego, tj. art. 7, art. 8, art. 77 § 1, art. 80 i 107 § 3 k.p.a. Nie ulega przy tym wątpliwości, że naruszenie powyższe miało istotny wpływ na wynik sprawy, dotyczyło przecież kwestii należących do podstaw rozstrzygnięcia w przedmiocie stwierdzenia istnienia u skarżącej choroby zawodowej.
W ponownie prowadzonym postępowaniu organ odwoławczy wykona zalecenia zawarte w prawomocnym wyroku tut. Sądu z dnia 3 marca 2016 r. o sygn. IV SA/Gl 760/15, uwzględniając ocenę prawną sformułowaną w tym wyroku oraz w wyroku niniejszym.
W tym stanie rzeczy, Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., uchylił zaskarżoną decyzję.