Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicachz 31 maja 2017 r., sygn. akt IV SAB/Gl 112/17

Uzasadnienie

W dniu 14 września 2016 r. W.S., reprezentowany przez opiekuna prawnego – M.S., złożył do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o zwrot kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, domagając się zwrotu kwoty 1453,09 zł za świadczenie udzielone w [...]. Do przedmiotowego wniosku załączono oryginał faktury nr [...]na łączną kwotę 1 360,16 zł, wystawionej w dniu 28 kwietnia 2016 r. przez placówkę A, [...], w języku [...] i w języku polskim, dotyczącej świadczeń z zakresu stomatologii, udzielonych w dniu 25 stycznia 2016 r. W.S. Dołączono też oryginał drugiej faktury nr [...] na kwotę 92,93 zł, wystawionej w dniu 28 kwietnia 2016 r. przez powyższą placówkę, dotyczącej konsultacji specjalistycznej wykonanej u W.S. w dniu 25 stycznia 2016 r. Nadto załączono pismo dotyczące wyjaśnienia terminu "konsultacja specjalistyczna", kopię wypisu z treści orzeczenia z dnia [...] r. Obwodowej Komisji Lekarskiej do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia nr [...] w C. o zaliczeniu W.S. do pierwszej grupy inwalidów, zaświadczenie z dnia [...]r. wydane przez Sąd Rejonowy w C. III Wydział Rodzinny i Nieletnich, zgodnie z którym M.S., został ustanowiony opiekunem ubezwłasnowolnionego całkowicie syna W.S. oraz pełnomocnictwo udzielone przez M.S. adwokatowi R.R.

W dniu 21 września 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) ustalił, że W.S. w dniu 25 stycznia 2016r. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego i posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jednocześnie nie został wydany dla niego dokument S1.

Pismem z dnia 10 października 2016 r. strona została zawiadomiona o wszczęciu postępowania administracyjnego na podstawie art. 42d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 581 ze z. - zwanej dalej "ustawa o świadczeniach"). Równocześnie zawiadomił stronę o jej uprawnieniach z zgodnie z art. 10 § 1 k.p.a. Ponadto organ w piśmie tym poinformował, że ze względu na charakter sprawy termin na rozpatrzenie wniosku wskazany w art. 42d ustawy o świadczeniach został przedłużony do 10 listopada 2016 r.

Następnie pismem z dnia 17 października 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, działając na podstawie art. 50 k.p.a., wezwał stronę, w nawiązaniu do wniosku o zwrot kosztów leczenia, do uzupełnienia załączonej do wniosku dokumentacji poprzez nadesłanie oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem:

1. - dokumentacji medycznej zawierającej opis wstępnego badania stomatologicznego, jakie zostało wykonane u W.S. na terenie C., która powinna zawierać ponadto status zębowy, diagram oraz opis stanu higieny jamy ustnej,
2. - dokumentacji z wykonanych procedur medycznych wg ICD 9 wraz z umiejscowieniem obszarów wykonanych świadczeń (np. numer zęba) oraz postawionych rozpoznań wg ICD 10.

Jednocześnie poinformowano, że dokumentacja powinna być autoryzowana przez lekarza wykonującego świadczenie (imię, nazwisko, prawo wykonywania zawodu).

W dniu 27 października 2016 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło niepodpisane pismo, do którego, w odpowiedzi na pismo z dnia 17 października 2016 r., załączono kartę choroby skarżącego, podpisaną przez dr. A. J. P. z placówki A. Pismem z dnia 8 listopada 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił stronę, że termin na rozpatrzenie wniosku został przedłużony do dnia 9 grudnia 2016 r.

Następnie organ pismem z dnia 14 listopada 2016 r., znak: [...], zwrócił się do [...] z prośbą o potwierdzenie, że dr A.J. P., udzielająca świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym w placówce A, posiada prawo do wykonywania zawodu na terenie C. Pismem z dnia 6 grudnia 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił stronę o przedłużeniu terminu rozpatrzenia wniosku do dnia 6 stycznia 2017 r. [...] pismem z dnia 7 grudnia 2016 r., które wpłynęło do siedziby organu w dniu 15 grudnia 2016 r., wyjaśniła, że stomatolog dr. A. J. P. posiadała prawo do wykonywania zawodu na terenie C. w okresie od 20 września 2015 r. do 20 września 2016 r.

W dniu 14 grudnia 2016 r. do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło zażalenie adw. R.R. z dnia 7 grudnia 2016 r. na niezałatwienie sprawy w terminie oraz przewlekłość postępowania prowadzonego przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w związku z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych W.S., reprezentowanemu przez M.S..

Pismem z dnia 21 grudnia 2016 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o przekazanie akt przedmiotowej sprawy. Akta sprawy zostały wysłane w dniu 5 stycznia 2017 r. do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia.

Organ ponadto pismem z dnia 4 stycznia 2017 r. poinformował stronę o przedłużeniu terminu rozpatrzenia wniosku do dnia 3 lutego 2017 r.

W postanowieniu z dnia [...] r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 37 § 1 i art. 35 § 4 k.p.a. oraz art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach uznał zażalenie na niezałatwienie sprawy w terminie za nieuzasadnione.

W uzasadnieniu postanowienia Prezes NFZ wyjaśnił, że zgodnie z art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach: "w przypadku gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwrot kosztów albo wydanie decyzji odmawiającej zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. W postępowaniu wątpliwości rozstrzyga się na korzyść świadczeniobiorcy".

Organ zauważył, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia kierował zapytanie do [...]. Zgodnie z informacją umieszczoną na oficjalnym portalu Unii Europejskiej (Europa.eu), instytucja ta pełni funkcję [...] punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej.

W związku z powyższym, termin załatwienia przedmiotowej sprawy został określony w art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z art. 61 § 3 k.p.a., datą wszczęcia postępowania na żądanie strony jest dzień doręczenia żądania organowi administracji publicznej. W przedmiotowej sprawie jest to dzień 14 września 2016 r., a więc decyzja powinna zostać wydana do dnia 14 marca 2017 r. Zażalenie wpłynęło do Centrali Funduszu w dniu 14 grudnia 2016 r., a zatem przed upływem terminu, jaki organ ma na wydanie decyzji w sprawie.

W odniesieniu do zarzutu przewlekłości wskazał, że organ podejmował czynności mające na celu ustalenie stanu faktycznego. Sprawa zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, charakteryzuje się tym, iż Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie przedstawionej przez stronę postępowania dokumentacji medycznej ustala świadczenia najbardziej zbliżone pod względem medycznym do świadczeń wykonanych na terenie innego państwa członkowskiej o Unii Europejskiej spośród świadczeń finansowanych przez organ na terenie kraju. Jednak na terenie kraju to świadczeniodawca udzielający świadczenia wskazuje procedury, które należy dobrać do udzielonych przez niego świadczeń. W przypadku zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje podobnej kwalifikacji świadczenia, będącego przedmiotem wniosku o zwrot kosztów, mając do dyspozycji jedynie dokumentację medyczną przedstawioną przez stronę.

Zdaniem Prezesa Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia podejmował wszelkie czynności zmierzające do załatwienia sprawy, w tym ustalił w dniu 21 września 2016 r., że W.S. posiada prawo do świadczeń zdrowotnych w dniu udzielania świadczeń oraz wzywał stronę do uzupełnienia dokumentacji pismem z 17 października 2016 r., jak również pismem z dnia 14 listopada 2016 r. skierował zapytanie do [...] punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej. Ponadto od dnia wszczęcia postępowania do dnia wpływu zażalenia organ dwukrotnie informował stronę o przedłużeniu terminu na rozpatrzenie wniosku (pisma z 8 listopada i 6 grudnia 2016 r.).

Prezes w konkluzji wskazał, że organ w dniu wpływu zażalenia nie przekroczył sześciomiesięcznego terminu na załatwienie sprawy z art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach.

Organ pismem z dnia 1 lutego 2017 r. poinformował stronę, że ze względu na charakter sprawy termin na rozpatrzenie wniosku został przedłużony do dnia 3 marca 2017 r. Ponadto pismem z dnia 21 lutego 2017 r. wezwał stronę do dostarczenia pisemnego wyjaśnienia od świadczeniodawcy, który sporządził dokumentację z leczenia, odnośnie

1. - rozbieżności pomiędzy fakturą a dokumentacją medyczną (diagram), z której wynika, że złogi nazębne występowały w pierwszym możliwym do rozliczenia obrębie jamy ustnej,
2. - procedury 23.1604 – płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacji leku dotyczącej zębów, które zostały usunięte, co zostało wskazane w dokumentacji medycznej. Poinformowano także o konieczności dołączenia tłumaczenia na język polski, w przypadku nadesłania dokumentacji sporządzonej w języku [...] oraz przedłużono termin na rozpatrzenie wniosku do 20 marca 2017 r.

Pismem z dnia 2 marca 2017 r. (z datą wpływu do organu 6 marca 2017 r.) W.S., reprezentowany przez adwokata R.R. zarzucił Dyrektorowi [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. przewlekłość w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą i wniósł o:

1. – zobowiązanie organu do wydania decyzji w terminie 14 dni od daty doręczenia przez sąd akt organowi,
2. – orzeczenie w oparciu o art. 149 § 1 P.p.s.a., że bezczynność miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa,
3. – zobowiązanie organu do pociągnięcia do odpowiedzialności dyscyplinarnej pracownika winnego niezałatwienie sprawy w terminie,
4. – przyznanie od organu na rzecz skarżącej odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 b P.p.s.a. w wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6 P.p.s.a.,
5. – zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania, według norm przepisanych.

Ponadto zarzucił organowi naruszenie przepisów prawa procesowego, tj. art. 8, art. 12, art. 35 § 1 i 4 k.p.a.

W uzasadnieniu skargi wyjaśniono, że w dniu 14 września 2016 r. strona skarżąca, złożyła wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej – "ustawa o świadczeniach"). Wniosek ten był złożony prawidłowo i zawierał wszystkie ustawowo wymagane dane, a braki w dokumentacji zostały uzupełnione w terminie wyznaczonym w tym celu. Mimo tego organ nie rozpoznał sprawy w terminie. Skarżący skorzystał zatem z przysługującego mu uprawnienia do złożenia zażalenia na niezałatwienie sprawy w terminie i przewlekle jej prowadzenie. Zażalenie to uznane zostało za nieuzasadnione.

[...] Wojewódzki Oddział NFZ w K. do dnia sporządzenia skargi nie wydał stosownego aktu administracyjnego, a zatem od dnia złożenia wniosku do tego momentu sprawa nie została rozpoznana. Tym samym organ naruszył art. 35 § 1 i 4, art. 8 oraz art. 12 § 1 k.p.a. prowadząc postępowanie administracyjne z uchybieniem ustawowych terminów.

Zdaniem autora skargi organ miał prawo żądać przedłożenia dokumentów uzupełniających wniosek o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej oraz miał prawo przeprowadzić postępowanie wyjaśniające, jednakże ze względu na stopień skomplikowania sprawy, zarówno pod względem medycznym jak i prawnym, nie można usprawiedliwić nierozpoznania sprawy aż do chwili obecnej.

W ocenie strony skarżącej niektóre wezwania organu nie miały charakteru merytorycznego, nie wnosiły niczego nowego do sprawy, a ponadto nie stanowiąc elementu koniecznego wniosku nie były niezbędne do jego rozstrzygnięcia. Kilkakrotne wzywanie strony o przedłożenie różnych dokumentów może być uzasadnione w wyjątkowych wypadkach, lecz co do zasady organ powinien wzywać stronę o uzupełnienie wniosku tylko raz.

Odnosząc się do faktu zwrócenia się do punktu kontaktowego uznano, że nie może on usprawiedliwiać wydania decyzji aż po sześciu miesiącach od wpływu wniosku, co zresztą jeszcze nie nastąpiło, zwłaszcza gdy odpowiedź z tego punktu zostanie udzielona w odpowiednio krótkim terminie. Organ dopuścił się zatem uchybienia dwumiesięcznego terminu z art. 42d ust. 14 ustawy o świadczeniach. Podkreślił, że organ zwrócił się do [...] krajowego punktu kontaktowego pismem z dnia 14 listopada 2016 r., czyli dokładnie w dniu, w którym bezskutecznie upłynął dwumiesięczny termin do załatwienia wniosku. Równocześnie podniesiono, że w związku z wniesionym zażaleniem nastąpiła konieczność przekazania akt sprawy, jednakże jego zdaniem nie było przeszkód aby organ wykonał kopię tych akt, co umożliwiłoby równoczesne przygotowanie projektu decyzji.

W odpowiedzi na skargę pełnomocnik organu wniósł o jej oddalenie. Wyjaśnił, że specyfika postępowania związanego z rozpatrywaniem wniosków o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego. Mając to na względzie wprowadzono w zakresie terminów rozpoznawania spraw normy szczególne, odmienne od określonych w przepisach kodeksu postępowania administracyjnego. Ustawodawca wprowadził podstawowy 30-dniowy termin, w którym decyzja powinna być wydana, liczony od dnia wszczęcia postępowania, czyli od daty doręczenia organowi żądania skarżącej jedynie wtedy, gdy wniosek o zwrot powyższych kosztów spełnia warunki formalne, a ponadto muszą być do niego załączone określone dokumenty, bez których postępowanie nie może być wszczęte i wnioskowi nie może być nadany dalszy bieg. W ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określone zostały bowiem szczególne wymagania dotyczące wniosku.

Wydanie decyzji o zwrocie lub odmowie zwrotu kosztów powinno natomiast nastąpić w terminie 60 dni od wszczęcia postępowania jeżeli zajdzie konieczność przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, w szczególności prowadzenia korespondencji ze świadczeniobiorcą lub inną instytucją krajową, zbierania dowodów, informacji i wyjaśnień. Do tego terminu nie jest wliczany ani okres upływający od dnia wezwania świadczeniobiorcy do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku, ani też okres upływający od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania odpowiedzi tej instytucji.

W razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Polska państwie członkowskim UE, termin wydania decyzji o zwrocie kosztów albo odmowie zwrotu kosztów wynosi 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Gdyby pomimo upływu 6-miesięcznego terminu nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów, zgodnie z zasadą rozstrzygania wątpliwości na korzyść świadczeniobiorcy.

Wskazano, że organ skierował zapytanie do [...] punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, a więc termin załatwienia sprawy został określony zgodnie z art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach. Zdaniem pełnomocnika organu nie doszło do bezczynności, a ewentualne niezałatwienie sprawy w terminie nie miało miejsca z rażącym naruszeniem prawa albowiem organ podejmował wszelkie czynności zmierzające do załatwienia sprawy.

Wyjaśniono dodatkowo, że sprawa o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą charakteryzuje się tym, iż Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje kwalifikacji świadczenia, będącego przedmiotem wniosku o zwrot kosztów, mając jedynie do dyspozycji dokumentację medyczną i fakturę przedstawioną przez stronę. W konsekwencji powyższego, ustalenie stanu faktycznego wymaga niejednokrotnie przeprowadzenia licznych wyjaśnień. Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązany jest do ustalenia świadczenia najbardziej zbliżonego pod względem medycznym do świadczenia udzielonego w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, spośród świadczeń finansowanych przez organ na terenie kraju. Załączona do wniosku dokumentacja była niepełna i w części niejasna. Nierzetelne działanie skarżącego przejawiające się chociażby w przedłożeniu niepełnej dokumentacji i kierowaniu niepodpisanych pism stanowi okoliczność przemawiającą przeciwko przyznaniu od organu odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 P.p.s.a.

W dniu 24 maja 2017 r. do Sądu wpłynęło pismo pełnomocnika organu informujące o wydaniu w dniu [...] r. przez Dyrektora [...] Oddziału NFZ decyzji mocą której zwrócono W.S. koszty leczenia w wysokości 1369,82 zł za świadczenia z zakresu stomatologii oraz odmówiono zwrotu kosztów świadczenia co do pozostałej kwoty.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1066) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 cytowanego artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Jednocześnie wyżej wymieniona kontrola, zgodnie z art. 3 § 2 pkt 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.), zwanej dalej P.p.s.a. obejmuje także orzekanie w sprawach skarg na przewlekłe prowadzenie postępowania przez organ w przypadkach określonych w pkt 1-4 lub w pkt 4a.

W pierwszym rzędzie wymaga wyjaśnienia, że pojęcie przewlekłości postępowania nie zostało ustawowo zdefiniowane, jednakże w orzecznictwie uważa się konsekwentnie, że przez pojęcie "przewlekłego prowadzenia postępowania" należy rozumieć sytuację prowadzenia postępowania w sposób nieefektywny poprzez wykonywanie czynności w dużym odstępie czasu, wykonywanie czynności pozornych, ewentualnie mnożenie przez organ czynności dowodowych ponad potrzebę wynikającą z istoty sprawy powodujące, że formalnie organ nie jest bezczynny (por. wyroki NSA z dnia: 5 lipca 2012 r. sygn. akt II OSK 1031/12, 5 lipca 2013 r. sygn. akt II OSK 422/13, 13 sierpnia 2013 r. sygn. akt II OSK 549/13, 7 marca 2013 r. sygn. akt II OSK 34/13, a także postanowienia NSA z dnia: 26 lipca 2012 r. sygn. akt II OSK 1360/12 i 6 czerwca 2012 r. sygn. akt I OSK 1247/12 - opublikowane w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych).

Tym samym pojęcie przewlekłości postępowania będzie obejmować opieszałe, niesprawne i nieskuteczne działanie organu, w sytuacji, gdy sprawa mogła być załatwiona w terminie krótszym, jak również nieuzasadnione przedłużanie terminu załatwienia sprawy prowadzące do znaczącego i nieakceptowalnego z punktu widzenia zasad ekonomiki procesowej wydłużenia czasu trwania postępowania. Wnioski stąd wynikające powinny być jednak każdorazowo korygowane przez charakter sprawy, stopień faktycznej i prawnej jej zawiłości, a także doniosłość sprawy dla strony skarżącej.

Skarga wniesiona przez W.S. reprezentowanego przez pełnomocnika dotyczy przewlekłego prowadzenia postępowania przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K., polegającego na nierozpoznaniu w ustawowym terminie wniosku skarżącego złożonego w dniu 14 września 2016 r. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą.

Należy wskazać, że warunkiem wniesienia skargi na przewlekłe prowadzenie postępowania jest uprzednie złożenie do organu wyższego stopnia zażalenia na przewlekłe prowadzenie postępowania w trybie art. 37 § 1 k.p.a.

W rozpoznawanej sprawie tryb ten został wyczerpany przed wniesieniem skargi, bowiem skarżący złożył zażalenie z dnia 14 grudnia 2016 r. do organu wyższego stopnia, tj. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na przewlekłe prowadzenie postępowania.

Wobec spełnienia wymogu formalnego Sąd może dokonać kontroli merytorycznej złożonej skargi. Przy czym kontrola ta obejmuje okres od dnia złożenia wniosku do dnia wniesienia skargi na przewlekłość.

W niniejszej sprawie prawem materialnym, na podstawie którego należy ocenić zachowanie organu jest ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1793), zwanej dalej w skrócie "ustawa o świadczeniach" lub "ustawa". Zgodnie z art. 42a pkt 1 ustawy Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Następnie art. 42b ust. 1 ustawy stanowi, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów".

Natomiast według art. 15 ust. 2 pkt 7 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego. Ponadto art. 42d ust. 1 cyt. ustawy mówi, że decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów", dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Jednocześnie zgodnie z art. 42d ust. 12 - ust. 17 oraz ust. 19 ustawy wniosek o zwrot kosztów składa się w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego dotyczy ten wniosek. W przypadku gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów nie wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, decyzję, o której mowa w ust. 1 albo 2, wydaje się w terminie 30 dni od dnia wszczęcia postępowania.

Jednakże w razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, wydanie decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, następuje w terminie 60 dni od dnia wszczęcia postępowania. Natomiast w razie gdy postępowanie wyjaśniające wymaga uzupełnienia przez świadczeniobiorcę albo jego przedstawiciela ustawowego wniosku o zwrot kosztów lub prowadzenia korespondencji z instytucją krajową, do tego terminu nie wlicza się okresu: 1) od dnia wezwania do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia przez oddział wojewódzki Funduszu albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku o zwrot kosztów;

1. 2) od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania przez oddział wojewódzki Funduszu odpowiedzi tej instytucji. Ponadto w razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwrot kosztów albo wydanie decyzji odmawiającej zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. W postępowaniu wątpliwości rozstrzyga się na korzyść świadczeniobiorcy. Rozpoczęcie rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów następuje zgodnie z kolejnością wpływu do właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu. Zwrot kosztów następuje w terminie 7 dni od dnia powzięcia przez oddział wojewódzki Funduszu wiadomości o tym, że decyzja, o której mowa w ust. 1, stała się ostateczna, z zastrzeżeniem art. 42h ust.
2. 1. Natomiast od decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, przysługuje odwołanie do Prezesa Funduszu.

Z akt administracyjnych sprawy wynika, że w dniu 14 września 2016 r. wpłynął do siedziby organu wniosek złożony przez przedstawiciela ustawowego W.S. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, związanych z leczeniem stomatologicznym, udzielonych mu w C. W dniu 21 września 2016 r. organ ustalił, że W.S. w dniu 25 stycznia 2016 r., tj. w dniu udzielenia świadczenia stomatologicznego, posiadał prawo do świadczeń zdrowotnych i że nie został dla niego wydany dokument S1. Następnie pismem z dnia 10 października 2016 r. organ zawiadomił opiekuna prawnego skarżącego wszczęciu postępowania administracyjnego, prawie czynnego udziału w postępowaniu oraz przedłużenia terminu do załatwienia sprawy ze względu na jej charakter.

Dalej w dniu 17 października 2016 r. organ wezwał opiekuna skarżącego o uzupełnienie dokumentacji medycznej dołączonej do powyższego wniosku. W dniu 27 października 2016 r. wpłynęło niepodpisane pismo opiekuna prawnego wraz z kartą choroby pacjenta, jednakże nie zawierające odpowiedzi na zapytanie czy lekarz udzielający świadczeń miał uprawnienia do wykonywania zawodu.

W związku z tym, pismem z dnia 14 listopada 2016 r. organ zwrócił się do [...] punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, w celu weryfikacji kwalifikacji osoby, która udzieliła skarżącemu świadczeń medycznych. Odpowiedź na wyżej wymienione wezwanie wpłynęła do siedziby organu w dniu 15 grudnia 2016 r. Ponadto w dniu 14 grudnia 2016 r. do Centrali NFZ wpłynęło zażalenie pełnomocnika skarżącego na przewlekłe prowadzenie postępowania. Akta wraz z postanowieniem o nieuwzględnieniu zażalenia wpłynęły do organu w dniu 1 lutego 2017 r. Następnie w wyniku przeprowadzonej w dniu 14 lutego 2017 r. weryfikacji dokumentacji przedstawionej przez skarżącego (Formularz weryfikacji dokumentacji) w dniu 21 lutego 2017 r. wezwano opiekuna prawnego skarżącego do dostarczenia pisemnych wyjaśnień od świadczeniodawcy, który sporządził dokumentację z leczenia, co do rozbieżności między fakturą a dokumentacją oraz procedury.

W ciągu całego toku postępowania wnioskodawca był informowany o przedłużeniu terminów do załatwienia wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej pismami z dnia 10 października, 8 listopada, 6 grudnia 2016 r. oraz 1 lutego 2017 r. W dniu 6 marca 2017 r. wpłynęła do organu skarga na przewlekłość postępowania.

Uwzględniając treść przedstawionej regulacji art. 42 pkt 15 zd. pierwsze ustawy o świadczeniach oraz datę wpływu wniosku skarżącego do organu należało uznać, że wniosek ten powinien być załatwiony do 14 marca 2017 r. Natomiast skarga na przewlekłość organu została wniesiona w dniu 6 marca 2017 r., a więc jeszcze przed upływem ustawowego terminu do załatwienia sprawy. Jednocześnie, zdaniem Sądu, we wskazanym okresie działania organu wynikały z istoty sprawy i nie miały charakteru pozornego. Organ miał bowiem w polu widzenia konieczność uzupełnienia dokumentacji medycznej skarżącego, ustalenia faktycznego przebiegu jego leczenia stomatologicznego oraz wyjaśnienia powstałych wątpliwości i rozbieżności, które należało usunąć przed wydaniem decyzji.

Ponadto należy wskazać, iż Sądowi jest wiadome z urzędu, na podstawie oświadczenia pełnomocnika organu złożonego do protokołu rozprawy w sprawie o sygn. akt IV SAB/Gl 59/17, że długotrwałość postępowania administracyjnego wynikała z ilości spraw 321 (łącznie 8.387 spraw o wartości 80 mln zł) w zakresie usług stomatologicznych wykonywanych w jednej placówce medycznej o nazwie A w O. Pełnomocnik wyjaśnił również (pismo skierowane do akt tut. Sądu sygn. akt IV SAB/Gl 65/17), że z uwagi na wątpliwości wynikające ze złożonych wniosków, przykładowo wniosek dotyczył osoby nieżyjącej, organ złożył pół roku temu doniesienie do prokuratury jednakże do chwili obecnej nie zapadło rozstrzygnięcie.

Ponadto pełnomocnik stwierdził, iż w większości usługi medyczne dotyczyły osób ubezwłasnowolnionych, względnie o znacznym stopniu niepełnosprawności, praktycznie wszystkich mieszkańcy domów pomocy społecznej z terenu południa [...]. Zdaniem Sądu taka duża liczba wniosków o zwrot kosztów leczenia, musiała mieć wpływ na szybkość ich rozpoznawania albowiem mogła prowadzić do dezorganizacji pracy organu. Podkreślenia wymaga, że w postępowaniu ze skargi na przewlekłość postepowania Sąd nie dokonuje kontroli prawidłowości wydanych rozstrzygnięć, lecz bada przede wszystkim czy podejmowane czynności były niezbędne dla rozstrzygnięcia sprawy.

Wobec tego, biorąc pod uwagę wszystkie okoliczności sprawy, Sąd doszedł do przekonania, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. nie prowadził postępowania w sprawie rozpoznania wniosku skarżącego w sposób przewlekły, a zatem jego działania nie można uznać za opieszałe, niesprawne i nieskuteczne natomiast przedłużanie terminu załatwienia sprawy było uzasadnione, a nadto w dacie wniesienia skargi nie upłynął jeszcze termin do załatwienia sprawy

Mając na względzie powyższe Sąd, działając na podstawie art. 151 P.p.s.a., oddalił skargę.